Đơn yêu cầu thay đổi thông tin hợp đồng bảo hiểm Manulife

ÐƠN YÊU CẦU THAY ÐỔI THÔNG TIN HỢP ÐỒNG BẢO HIỂM Ðây KHÔNG phải là Phiếu thu phí bảo hiểm và KHÔNG được xem là bằng chứng của vi c nộp phí bảo hiểm. Số Hợp Ðồng Bảo Hiểm: Bên Mua Bảo Hiểm: Người Ðược Bảo Hiểm: YÊU CẦU THAY ÐỔI Bằng văn bản này, Tôi/Chúng tôi, Bên mua bảo hiểm (“BMBH”) đề nghị Công ty TNHH Manulife (Vi t Nam) (“Công ty”) thay đổi (các) hạng mục dưới đây: (Ðề nghị Quý khách đánh dấu “✓” và/ho¾c điền thông tin chi tiết vào các hạng mục cần thay đổi) Thay đổi thông tin liên lạc của Bên Mua Bảo Hiểm ❑ Ðịa chỉ gửi thư ❑ Ðịa chỉ thường trú ❑ Ðịa chỉ cơ quan ❑ Số đi n thoại ❑ Thư đi n tử Số nhà: Ðường: Phường/Xã: Qu n/Huy n Tỉnh/Thành phố: Số đi n thoại :(+84) Thư đi n tử (Email): Thay đổi thông tin cá nhân (Vui lòng cung cấp bản sao Chúng minh nhân dân (CMND)/H chiếu(HC) Họ và tên Ngày sinh Giới tính Số CMND/HC Ngày cấp Nơi cấp Quốc tịch Mã số thuế Thay đổi chữ ký mẫu của Bên Mua Bảo Hiểm Họ và tên: : Chữ ký mới của Bên Mua Bảo Hiểm Họ và tên: Chữ ký hi n tại của Bên Mua Bảo Hiểm Thay đổi khác: ❑ Ðề nghị áp dụng thay đổi (các) hạng mục trên cho các Hợp đồng bảo hiểm bên dưới: Số Hợp Ðồng: Số Hợp Ðồng: Số Hợp Ðồng: Số Hợp Ðồng: Số Hợp Ðồng: Số Hợp Ðồng: KHAI BÁO THUẾ Xin vui lòng ký xác nh n tại phần này nếu Quý khách là công dân Hoa Kỳ ho c là người có nghĩa vụ thuế đối với Hoa Kỳ ho c ít nhất có một trong các chỉ dấu sau: (i) Hộ chiếu Hoa Kỳ, nơi sinh tại Hoa Kỳ, (ii) mã số thuế tại Hoa Kỳ ho c (iii), số đi n thoại, địa chỉ Hoa Kỳ ho c các giấy tờ cư trú ở Hoa Kỳ. Xác nh n của Bên Mua Bảo hiểm: CAM KẾT Tôi/Chúng tôi xác nh n và đồng ý rằng Công ty sẽ thay đổi thông tin cá nhân, số đi n thoại, thư đi n tử và chữ ký mẫu nêu trên của Tôi cho tất cả các Hợp đồng bảo hiểm liên quan đến Tôi tại Công ty. Tôi/Chúng tôi bằng vi c ký tên dưới đây, xác nh n đã đọc và đồng ý với các cam kết được nêu tại m t sau đơn này (trang 2). Chữ ký và họ tên BMBH/ Chữ ký và họ tên Ðại Lý/ Chữ ký và họ tên Chữ ký và họ tên Người Ðược Ủy Quyền Hợp Pháp Người làm chứng Người thực hi n Người kiểm tra Ngày / / Ngày / / Ngày / / Ngày / / Mã số Ðại Lý: Trang 1/2 F-POS-02 v.10 MỤC A: CAM KẾT KHAI BÁO THUẾ Trường hợp Quý khách không ký xác nh n tại phần Khai báo thuế (trang 1), Công ty sẽ tự động hiểu rằng Quý khách không phải là người có nghĩa vụ kê khai thuế ở Hoa Kỳ dưới bất kỳ hình thức nào. Quý khách cũng cam kết về vi c sẽ thông báo cho Công ty trong thời hạn 30 ngày nếu có sự thay đổi các thông tin trong thời hạn của Hợp đồng bảo hiểm và cho phép Công ty cung cấp thông tin của Quý khách cho cơ quan quản lý thuế vụ Hoa Kỳ theo nghĩa vụ khai báo và nộp thuế của Hoa Kỳ. Các thông tin cần thu th p (theo mẫu của Công ty) và cung cấp sẽ bao gồm cả các thông tin liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm của Quý khách. Xin vui lòng nộp Mẫu đơn W9 nếu Quý khách có chỉ dấu (i) ho c (ii) được nêu ở trên. Vui lòng nộp Mẫu đơn W-8BEN / W8BENE nếu Quý khách có chỉ dấu (iii) nhưng Quý khách không phải là người nộp thuế tại Hoa Kỳ. Nếu Quý khách được sinh ra ở Hoa Kỳ nhưng đã từ bỏ ho c không nộp đơn xin quốc tịch Hoa Kỳ, vui lòng nộp bản sao văn bản Chứng nh n Từ bỏ Quốc tịch Hoa Kỳ ho c các giải trình hợp lý bằng văn bản. T p đoàn Tài chính Manulife có quyền tiết lộ các thông tin trên và các thông tin khác liên quan đến thông tin Hợp đồng bảo hiểm (số hợp đồng, giá trị tài khoản và giá trị tiền m t thực trả/hoàn lại tính đến ngày khai báo thông tin) cho cơ quan thuế Hoa Kỳ theo nghĩa vụ của những cá nhân/tổ chức phải khai báo ho c nộp thuế tại Hoa Kỳ. MỤC B: CAM KẾT ÐĂNG KÝ SỬ DỤNG DỊCH VỤ TIN NHẮN VÀ/HO!C DỊCH VỤ THƯ ÐI#N TỬ Tôi/Chúng tôi đồng ý rằng số đi n thoại di động và/ho c địa chỉ thư đi n tử do Tôi/Chúng tôi cung cấp sẽ được Công Ty sử dụng cho mục đích liên lạc, thông báo, và gửi các thông tin/các tài li u liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm của Tôi/Chúng tôi (“Dịch vụ”).Tôi/Chúng tôi đồng ý và xác nh n thêm rằng: Tôi/Chúng tôi sẽ thông báo ngay cho Công ty bất kỳ sự thay đổi nào liên quan đến số đi n thoại di động và/ho c địa chỉ thư đi n tử cá nhân ho c bất kỳ sự thay đổi/tình huống nào có thể ảnh hưởng đến vi c sử dụng Dịch vụ này. Trừ khi nh n được thông báo thay đổi, Công ty sẽ tiếp tục cung cấp Dịch vụ qua số đi n thoại di động và/ho c địa chỉ thư đi n tử cá nhân mà Tôi/Chúng tôi đã đăng ký; Dịch vụ là những hoạt động hỗ trợ khách hàng, và Công ty không phải chịu trách nhi m đối với những thi t hại, tổn thất phát sinh trong vi c cung cấp các thông tin hỗ trợ của Dịch vụ, với lý do Tôi/Chúng tôi để lộ thông tin về Hợp đồng bảo hiểm dẫn đến người khác có thể tiếp c n những thông tin mà Công ty đã cung cấp, và/ho c thông tin trong tin nhắn và/ho c trong thư đi n tử bị sử dụng bởi một bên không có thẩm quyền; Công ty không chịu trách nhi m đối với sự ngắt quãng, trì hoãn, ch m trễ, tình trạng không sắn sàng sử dụng ho c bất kỳ sự cố nào xảy ra trong quá trình cung cấp Dịch vụ do các nguyên nhân ngoài khả năng kiểm soát hợp lý của Công ty; Vi c đăng ký sử dụng Dịch vụ sẽ áp dụng cho tất cả các Hợp đồng bảo hiểm do Tôi/Chúng tôi là Bên mua bảo hiểm và thay thế cho bất kỳ đăng ký nào (nếu có) trước đây; và Công ty có thể thay đổi, ngừng ho c chấm dứt cung cấp Dịch vụ vào bất cứ thời điểm nào mà không cần thông báo trước. MỤC C: CAM KẾT CHUNG Tôi/Chúng tôi đồng ý cho Công ty thay đổi các hạng mục được đánh dấu ở m t trước (trang 1) Ðơn yêu cầu thay đổi thông tin Hợp đồng bảo hiểm và kèm theo những cam đoan dưới đây: Tôi/Chúng tôi đã kiểm tra và được nghe Ðại Lý/Nhân viên giải thích toàn bộ nội dung/yêu cầu trong đơn này và các biểu mẫu khác, nếu có, và xác nh n Tôi/Chúng tôi đã cung cấp và kê khai các thông tin và trả lời trong đơn này hay các biểu mẫu đó. Ðơn này và các biểu mẫu được Tôi/Chúng tôi ký sẽ được xem là một phần của Hợp đồng bảo hiểm khi đơn này được Công ty chấp thu n; Thay đổi Hợp đồng bảo hiểm sẽ có hi u lực dựa vào Xác nh n thay đổi hợp đồng do Công ty phát hành. Lưu ý : Trwờng hợp không ký đwợc chũ ký đã đăng ký trwớc đó, Quý khách vui lòng n p đơn kèm Bảng xác nh¾n chũ ký có công chúng ho¾c đến trực tiếp Trung tâm Dịch vụ Khách Hàng của Công ty để đwợc hwớng dẩn. Quý khách vui lòng mang theo CMND/HC bản chính còn thời hạn sủ dụng khi đến giao dịch tại Công ty. Trang 2/2 F-POS-02 v.10