Đơn yêu cầu bồi thường (đối với cá nhân bị thiệt hại)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (đối với cá nhân bị thiệt hại) Kính gửi: ...(Tên cơ quan có trách nhiệm bồi thường) ... Tên tôi là:..........................................................................  Địa chỉ:.............................................................................  Theo Quyết định/Bản án số: ... ngày tháng năm của ...về việc ..., Tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau: 1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm sức khỏe Chi phí đi chữa trị:.............................................................   .........................................................................................  Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):......  ........................................................................................  Giá trị tài sản khi mua:.....................................................  ..........................................................................................  Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:........................................  ........................................................................................  Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): ... ......................................................................................  (Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên nếu có) Mức yêu cầu bồi thường:..............................................  .......................................................................................  .......................................................................................  2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có) .......................................................................................  .......................................................................................  (Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút) 3. Thiệt hại khác (nếu có) .......................................................................................  .......................................................................................  (Kèm theo tài liệu chứng minh – nếu có) 4. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường .......................................................................................  .......................................................................................  Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật./. ....., ngày tháng năm . Người yêu cầu bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên)