Đơn xin xác nhận thành viên trong hộ gia đình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN XIN XÁC NHẬN THÀNH VIÊN TRONG HỘ GIA ĐÌNH Kính gửi: Ban công an phường Họ và tên người khai: Năm sinh: Dân tộc: Nơi thường trú/tạm trú: Tôi làm đơn này, kính đề nghị Ban Công an phường xác nhận cho tôi nội dung sau: Ngày , hộ gia đình ông được Ủy ban nhân dân phường cấp Giấy Chứng Nhận Quyền Sử Dụng Đất số Nay, tôi làm đơn này, kính đề nghị Ban công an phường xác nhận cho tôi nội dung là: Tại thời điểm cấp Giấy Chứng Nhận Quyền Sử Dụng Đất số (như nêu trên), trong Hộ gia đình ông gồm có các thành viên sau: Ông . Sinh năm . CMND số Thường trú tại: Bà . Sinh năm . CMND số Thường trú tại: Chị . Sinh năm . CMND số Thường trú tại: Chị . Sinh năm . CMND số Thường trú tại: Ngoài những người có tên nêu trên, Hộ gia đình ông không còn thành viên nào khác và chỉ những người có tên nêu trên là người có quyền sử dụng đối với thửa đất đã được cấp Giấy Chứng Nhận Quyền Sử Dụng Đất số Mục đích của việc xin xác nhận: Làm các thủ tục hành chính theo quy định của pháp luật. Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình. .., ngày .. tháng .. năm .. NGƯỜI VIẾT ĐƠN (Ký, ghi rõ họ và tên) XÁC NHẬN CỦA BAN CÔNG AN PHƯỜNG ..