Đơn xin xác nhận lưu trú, tạm trú

CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do - Hạnh phúc –¬— ĐƠN XIN XÁC NHẬN LƯU TRÚ, TẠM TRÚ KÍNH GỬI: CÔNG AN PHƯỜNG: QUẬN: ...TP. HỒ CHÍ MINH Tôi tên: Sinh ngày . CMND số ..................... Hộ khẩu thường trú: Tôi có cho người lao động, sinh viên thuê phòng để ở tại địa chỉ:.. ... Tôi cam kết: * Danh sách lưu trú từ ngày...... tháng. năm đến ngày.. tháng. năm * Thông báo ngay khi có thay đổi người lưu trú đã đăng ký cho Công ty Cổ phần cấp nước Chợ Lớn (Phòng Kinh doanh) để điều chỉnh đúng thực tế. Trường hợp không thông báo, khi Công ty Cổ phần cấp nước Chợ Lớn phát hiện sẽ xử lý truy thu tiền chênh lệch giá nước sai không đúng số người đã đăng ký (Theo điều 27 của Quyết định 20/2007/QĐ-UBND). STT TÊN HỌ SINH NĂM ĐỊA CHỈ THƯỜNG TRÚ SỐ CMND NAM NỮ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Lý do: Đăng ký định mức sử dụng nước sinh hoạt. Chân thành cảm ơn./. Ngày. tháng. năm 20.. Người làm đơn XÁC NHẬN CÔNG AN PHƯỜNG (XÃ)