Đơn xin xác nhận hoàn cảnh khó khăn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------- Kính gửi: Ủy ban nhân dân.............................................................................. 1. Tôi tên là:.......................... Ngày sinh:......................................................... 2. Quê quán:.................................................................................................... 3. Hiện đang là : ...................... MSSV:......................................................... Lớp:............................................ 4. Kết quả học tập học kì . Điểm HT:.............. Điểm RL:......................... 5. Địa chỉ gia đình:........................................................................................... 6. Số ĐT cá nhân:........................ Số ĐT Gia đình:....................................... 7. Nơi trọ học:................................................................................................ Nay tôi làm đơn này xin được xác nhận gia đình tôi hiện đang có hoàn cảnh như sau: ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 8. Gia đình tội thuộc diện: Chính sách ☐ Vùng sâu ☐ Họ tên Cha: ..........................................Tuổi:................................................... Làm gì? Ở đâu?.............................................................................................. Họ tên Mẹ:............................................. Tuổi:.................................................. Làm gì? Ở đâu?............................................................................................... Khác (Cha mẹ ly thân, ly dị):......................................................................... (Nếu đã mất thì ghi năm và lý do mất, nếu bệnh thì ghi rõ bệnh gì, có nằm viện không, bệnh viện nào? Nếu là thương binh thì ghi rõ hạng thương binh) 9. Gia đình có anh chị em (kể cả tôi) Họ tên anh chị em ruột, tuổi, làm gì, ở đâu? 1........................................................................................................................... 2....................................................................................................................... 3....................................................................................................................... 4....................................................................................................................... 10. Nhà tôi có m2 đất trồng (nuôi) 11. Gia đình có: Buôn bán nhỏ (nghề nghiệp khác) 12. Thu nhập bình quân của gia đình đồng/tháng 13. Bản thân tôi: Thu nhập đồng/tháng (nếu có) 14. Lý do xin xác nhận: (VD: bổ sung hồ sơ xin học bổng, vay vốn.) ...................................................................................................................... ............................................................................................................................ Nay tôi làm đơn này kính trình lên quý cấp trên xác nhận hoàn cảnh khó khăn của gia đình tôi là thật sự khó khăn và những điều tôi khai trên đây là đúng sự thật. Tôi xin chân thành cảm ơn! XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)