Đơn xin xác nhận hộ nghèo chuẩn

Mẫu số 01. Giấy đề nghị xác định hộ có mức sống trung bình CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH HỘ CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...................... Họ và tên: ............................................................, Giới tính (1: Nam;2: Nữ): ........................ Sinh ngày ........ tháng .......... năm ............, Dân tộc: ........... Số CCCD/CMND: ............................................................... Ngày cấp: ........../........../........... Nơi thường trú: ................................................................................................................................ Nơi ở hiện tại: ................................................................................................................................... Thông tin các thành viên của hộ: Số TT Họ và tên Giới tính (1: Nam; 2: Nữ) Ngày, tháng, năm sinh Quan hệ với chủ hộ (Chủ hộ/vợ/ chồng/bố/mẹ/ con...) Tình trạng (Có việc làm/ Không có việc làm/ Đang đi học) 01 02 03 Lý do đề nghị: ............................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...., ngày .... tháng .... năm .... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 02 PHIẾU KHẢO SÁT, XÁC ĐỊNH HỘ LÀM NÔNG NGHIỆP, LÂM NGHIỆP, NGƯ NGHIỆP VÀ DIÊM NGHIỆP CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH KHẢO SÁT THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNH Tỉnh/Thành phố: ........................................................................................................ Huyện/Quận: ............................................................................................................. Xã/Phường: .............................................................................................................. Thôn/Bản/Ấp/Tổ dân phố: ......................................................................................... THU THẬP THÔNG TIN CHUNG VỀ HỘ GIA ĐÌNH Họ và tên: Giới tính (Nam, Nữ): ............... Ngày sinh: ........./....../. Dân tộc: ........... Số CCCD/CMND: Ngày cấp: ........................................ Nơi thường trú: .................................... .. Nghề nghiệp (nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp): ...................................... Nơi ở hiện tại: .............. Ước tính thu nhập bình quân của gia đình/tháng (ngàn đồng/tháng): . Thông tin các thành viên trong hộ: Số TT Họ và tên Quan hệ với chủ hộ (Chủ hộ, vợ, chồng, con...) 01 02 03 04 05 06 07 XÁC ĐỊNH THU NHẬP CỦA HỘ 12 THÁNG QUA Tổng thu và tổng chi cho hoạt động sản xuất kinh doanh dịch vụ trong 12 tháng tính đến ngày nhận Giấy đề nghị xác định hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình Đơn vị tính: 1.000 đồng Nguồn thu Tổng thu Tổng chi 1. Trồng trọt (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) - Cây lương thực và thực phẩm - Cây công nghiệp - Cây ăn quả - Sản phẩm phụ trồng trọt (thân, lá, ngọn cây, rơm, rạ, củi) - Sản phẩm trồng trọt khác 2. Chăn nuôi (tính cả sản phẩm bán ra và và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) - Gia súc - Gia cầm - Sản phẩm khác (trứng, sữa tươi, kén tằm, mật ong nuôi, con giống) 3. Hoạt động dịch vụ nông nghiệp 4. Lâm nghiệp (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) và dịch vụ lâm nghiệp 5. Thủy sản (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) và dịch vụ thuỷ sản 6. Diêm nghiệp (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) và dịch vụ diêm nghiệp 7. Các dịch vụ sản xuất kinh doanh dịch vụ phi nông nghiệp (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) 8. Tiền lương, tiền công 9. Các khoản khác (gồm các khoản: thu từ hái lượm, quà tặng, tiền gửi về từ bên ngoài, lãi tiết kiệm, tiền cho thuê nhà,) Tổng cộng Xác định mức thu nhập bình quân của hộ gia đình Đơn vị tính: 1.000 đồng Chỉ tiêu Giá trị 1. Tổng thu nhập của hộ gia đình (= Tổng thu tại khoản 1 - Tổng chi tại khoản 1) 2. Thu nhập bình quân người/ tháng (Tổng thu nhập của hộ gia đình tại khoản 1/số nhân khẩu của hộ/12 tháng) KẾT LUẬN Hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình1: - Có - Không Ghi chú: đánh dấu X vào ô tương ứng. Ngày ..... tháng .... năm ... ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN BAN CHỈ ĐẠO RÀ SOÁT CẤP XÃ (Ký, ghi rõ họ tên) RÀ SOÁT VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên) 1 - Hộ gia đình có mức sống trung bình khu vực nông thôn: có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 1.500.000 đồng đến 2.250.000 đồng. - Hộ gia đình có mức sống trung bình khu vực thành thị: có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên đồng đến 3.000.000 đồng. Mẫu số 03. Quyết định công nhận danh sách hộ làm nông nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình ỦY BAN NHÂN DÂN .........(1).......... Số: /QĐ-UB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ............, ngày ..... tháng ..... năm ..... QUYẾT ĐỊNH Công nhận danh sách ......... (2) ................ CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN (1) Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019; Căn cứ Nghị định số 07/2021/NĐ-CP ngày 27 tháng 01 năm 2021 của Chính phủ quy định chuẩn nghèo đa chiều giai đoạn 2021 - 2025; Căn cứ Quyết định số 14/2021/QĐ-TTg ngày 16 tháng 7 năm 2021 của Thủ tướng Chính phủ quy định quy trình rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm và quy trình xác định hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung giai đoạn 2022 - 2025; Theo đề nghị của ............................(3)..................................................... QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công nhận danh sách........ (2) .... trên địa bàn ... (1).... (Danh sách chi tiết tại Phụ lục kèm theo Quyết định này) Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã, công chức được giao nhiệm vụ làm công tác giảm nghèo, thống kê và các công chức cấp xã liên quan, Trưởng các thôn (tổ dân phố/ấp) và các hộ gia đình có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: Như Điều 3; Thường trực Đảng ủy xã/ phường/ thị trấn; Thường trực HĐND xã/ phường/ thị trấn; Ủy ban MTTQ Việt Nam xã/ phường/ thị trấn; UBND huyện/ thị xã/ thành phố; Phòng LĐTBXH huyện/thị xã, thành phố; Lưu VT. CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) PHỤ LỤC DANH SÁCH ...... (2) .... (Kèm theo Quyết định số /QĐ-UB ngày .... tháng ... năm 20 ... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân ...(1). ) STT Họ và tên chủ hộ Dân tộc Giới tính (Nam, Nữ) Ngày, tháng năm sinh Địa chỉ (ghi theo thứ tự thôn/tổ) 1 Nguyễn Văn A 2 Nguyễn Văn B 3 ...... : Tên xã/ phường/ thị trấn. : Hộ làm nông nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình. : Thường trực Ban Chỉ đạo rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo cấp xã hoặc cá nhân khác theo phân công của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. Mẫu số 04 (dành cho cấp xã, huyện) UBND CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Hưng Yên, ngày. Tháng. năm 20.. TỔNG HỢP DANH SÁCH HỘ, THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH LÀM NÔNG NGHIỆP, NGƯ NGHIỆP CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH TRÊN ĐỊA BÀN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ MUA BẢO HIỂM Y TẾ (Kèm theo Công văn số ../ngày .. tháng .. năm 20..... của UBND ) Số TT Họ vè tên Ngày tháng năm sinh Số chứng minh nhân dân Chủ hộ Quan hện với chủ hộ Đề nghị mua thẻ BHYT Địa chỉ Số điểm điều tra chấm theo mẫu số 02 I Khu vực nông thôn 1 Nguyễn Văn A 01/01/1950 145044993 X X Thôn A, xã B, huyện C 160 2 Nguyễn Thị B Vợ Thôn A 3 Nguyễn Văn H Con X Thôn A 4 Nguyễn Thị Y Cháu Thôn A II Khu vực thành thị 1 Nguyễn Văn A 10/10/1955 145044991 Chồng X Thôn A, xã B, huyện E 190 2 Nguyễn Thị B X Thôn A 3 Nguyễn Văn H Con X Thôn A Tổng số - Tổng số hộ gia đình làm nông nghiệp, ngư nghiệp đề nghị điều tra: Tổng số hộ được công nhận hộ gia đình làm nông nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình:... Tổng số khẩu trong hộ gia đình làm nông nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình: Tổng số khẩu trong hộ gia đình làm nông nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình đề nghị hỗ trợ mua thẻ BHYT:. Người lập biểu (Ký tên) , ngày .. tháng .. năm . Chủ tịch UBND (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 05 ĐƠN VỊ BÁO CÁO ................ BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH HỘ GIA ĐÌNH LÀM NÔNG NGHIỆP, NGƯ NGHIỆP CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ MUA THẺ BHYT (Kèm theo Công văn số:...........ngày tháng năm 20... của ) Stt Đơn vị Tổng số hộ dân cư Tổng số hộ gia đình làm nông nghiệp, ngư nghiệp có MSTB Tổng số khẩu làm nông nghiệp, ngư nghiệp có MSTB Tỷ lệ hộ làm nông nghiệp, ngư nghiệp có MSTB (%) Tổng số khẩu làm nông nghiệp, ngư nghiệp có MSTB đề nghị hỗ trợ mua thẻ BHYT 1 2 3 ... ... ... ... ... ... ...