Đơn xin xác nhận hộ khẩu cấp xã phường

Ảnh 4x6 cm (Đóng dấu giáp lai của Công an nơi xác nhận) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------------------------------- ĐƠN XIN XÁC NHẬN HỘ KHẨU Kính gửi: - Công an phường (xã, thị trấn) ............................ - Quận (huyện) ......................................... - Thành phố (tỉnh) ................................... Tên tôi là: ..................................................................... Giới tính: Sinh ngày: .............................. tại .............................................................................. CMND/CCCD số ............................................................... Cấp ngày........... tháng ...... năm ............ cơ quan cấp................................................ có hộ khẩu thường trú tại: ...................................................................................... .................................................................................................................................... Nay tôi làm đơn này xin đề nghị Cơ quan Công an xác nhận cho tôi có đăng ký hộ khẩu thường trú tại địa chỉ trên từ ngày ........ tháng ...... năm ....... đến ngày ..... .............. tháng ....... năm .............. để . ../. .............................., ngày ....... tháng ....... năm 200.... Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CÔNG AN: Xác nhận anh (chị) ...........................................sinh ngày ........ tháng ...................... năm .................... có đăng ký hộ khẩu thường trú tại: ............................................... .................................................................................................................................... từ ngày .......... tháng ......... năm ........ đến ngày ......... tháng ..... năm ..................... .............................., ngày ....... tháng ....... năm 200.... Trưởng Cơ quan Công an (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)