Đơn xin nhập học lớp 6 trường THCS và THPT Đinh Thiện Lý

Mã trúng tuyển: SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG THCS VÀ THPT ĐINH THIỆN LÝ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Dán ảnh HS 3cm x 4cm (Được chụp không quá 06 tháng) ĐƠN XIN NHẬP HỌC LỚP 6 NĂM HỌC 20– 20 I. THÔNG TIN HỌC SINH Mã hồ sơ: 1. Họ, tên học sinh (chữ in hoa): ............................................................................................. Nam ¨ Nữ ¨ 2. Dân tộc: ........................................ Ngày sinh: .................... Nơi sinh (Quận, TP): ..................................... 3. Địa chỉ hiện tại: Số nhà: ............... Đường ......................................... Tổ .......... Khu phố .................... Phường ......................................... Quận ........................................... Tỉnh/TP ...................................... Thuộc diện cư trú: ¨ thường trú ¨KT3 ¨ KT2 ¨ tạm trú, hộ khẩu gốc tại:.................................. ................................................................................................................................................................... 4. Đã học lớp 5 tại trường tiểu học: .............................................................................................................. Quận/Huyện: ................................................... Tỉnh/TP: ......................................................................... Kết quả học tập: (Học kì: HK; Cả năm: CN; Xếp loại giáo dục: XLGD (Ghi Giỏi, hoặc Khá, hoặc Trung bình); Đánh giá học tập: ĐGHT (Ghi Đạt, hoặc Chưa đạt)) Lớp 1 Lớp 2 Lớp 3 Điểm kiểm tra định kỳ Cuối năm Lớp 4 Cuối năm Lớp 5 Tổng điểm XLGD ĐGHT Tiếng Việt Toán Chứng chỉ tiếng Anh quốc tế: (ghi kí hiệu chứng chỉ) Diện ưu tiên (ƯT): (ghi kí hiệu diện ưu tiên) Điểm cộng AV: Điểm ƯT: Đạt thành tích cấp Quận/Huyện trở lên (diện khuyến khích): Tổng điểm KK: STT Tên giải thưởng, bằng khen Kí hiệu Điểm 1 ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... 2 ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... 3 ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... 4 ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... 7. Tình trạng sức khỏe: .................................................................................................................................. Những vấn đề cần lưu ý về sức khỏe:........................................................................................................ ................................................................................................................................................................... Học sinh cần hỗ trợ đặc biệt trong quá trình học tập: ¨ có ¨ không. Nếu có, vui lòng nêu rõ: ............................................................................................................................ *Nhà trường không giảng dạy các chương trình dành riêng cho học sinh khuyết tật hoặc có những khiếm khuyết về nhận thức. THÔNG TIN GIA ĐÌNH 1. Họ và tên cha: .............................................................................. Nghề nghiệp: ....................................... Nơi làm việc: ............................................................................... Chức vụ: .............................................. Email:......................................................................................................................................................... Điện thoại: ................................................................................................................................................. 2. Họ và tên mẹ:............................................................................... Nghề nghiệp: ....................................... Nơi làm việc: ............................................................................... Chức vụ: .............................................. Email:......................................................................................................................................................... Điện thoại: ................................................................................................................................................. 3. Họ và tên người giám hộ (nếu có): .............................................. Nghề nghiệp: ....................................... Mối quan hệ với HS:.................................................................... Điện thoại:........................................... Email:......................................................................................................................................................... 4. Thông tin anh, chị, em ruột đã/đang theo học tại trường THCS và THPT Đinh Thiện Lý Họ và tên anh, chị, em Ngày sinh Lớp Năm học Đang học tại LSTS ỦY QUYỀN Tôi, (cha/mẹ/người giám hộ) o ĐỒNG Ý o KHÔNG ĐỒNG Ý ủy quyền cho nhà trường được phép chăm sóc hoặc đưa con tôi đi điều trị trong trường hợp khẩn cấp và thay tôi ký các giấy tờ cần thiết liên quan. DỊCH VỤ * Vui lòng đánh dấu chọn ü vào các nội dung cha/mẹ/người giám hộ học sinh muốn đăng kí. Đăng kí mua đồng phục chính khóa và đồng phục thể dục: o Đồng phục nam cấp 2 o Đồng phục nữ cấp 2 o Đăng kí mua vở tập o Đăng kí suất ăn bán trú THÔNG TIN BỔ SUNG Những năng lực, khả năng mà học sinh có và mong muốn được phát triển trong tương lai: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Những kinh nghiệm/lĩnh vực chuyên môn mà cha/mẹ học sinh có thể chia sẻ với nhà trường: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Tôi làm đơn này xin cho con tôi được nhập học lớp 6 tại trường THCS và THPT Đinh Thiện Lý, năm học 20 - 20 Tôi đã đọc và hiểu rõ các quy định sau của Trường (Vui lòng đánh dấu chọn ü các nội dung bên dưới): o Quy định tuyển sinh đầu cấp; o Quy định về đóng phí & hoàn phí; Tôi cam kết: gia đình và học sinh sẽ thực hiện đúng theo nội quy của nhà trường và thực hiện các nghĩa vụ tài chính theo đúng tiến độ từng học kì. Nếu thông tin tôi cung cấp ở trên không chính xác hoặc gia đình và học sinh không thực hiện các nghĩa vụ đã cam kết, kết quả trúng tuyển (nếu có) sẽ không được công nhận. Rất mong Ban Giám Hiệu xem xét và chấp thuận./. Ngày tháng năm 20 Xác nhận của Cha/Mẹ/Người giám hộ học sinh (Ký và ghi rõ họ tên) Hồ sơ tuyển sinh đính kèm Hồ sơ nhập học đính kèm Bản sao công chứng học bạ tiểu học; Bản sao giấy khai sinh; Bản sao giấy chứng nhận hoàn thành chương trình tiểu học; 02 ảnh 3x4 (chụp không quá 06 tháng); bản sao công chứng giấy chứng nhận đạt giải các cuộc thi từ cấp Quận/Huyện trở lên; Bản sao công chứng chứng chỉ tiếng Anh quốc tế; Bản sao sổ liên lạc lớp 5. ÿ Hồ sơ khác..................................................... ......................................................................... ......................................................................... Tổng cộng loại hồ sơ Bản chính học bạ tiểu học Bản sao hoặc bản sao công chứng giấy khai sinh Bản chính giấy chứng nhận hoàn thành chương trình tiểu học 02 ảnh 3x4 (chụp không quá 06 tháng) bản sao công chứng giấy chứng nhận đạt giải các cuộc thi từ cấp Quận/Huyện trở lên; Bản sao công chứng chứng chỉ tiếng Anh quốc tế; ÿ Hồ sơ khác .......................................................... ............................................................................ ............................................................................ Tổng cộng loại hồ sơ Mã hồ sơ: Ngày nhận:././. Mã trúng tuyển: Ngày nhận:././. Người nhận (ký và ghi rõ họ tên) Người nhận (ký và ghi rõ họ tên) Phần ghi của bộ phận nhận hồ sơ PHẦN DÀNH CHO NHÀ TRƯỜNG Ý KIẾN CỦA BAN TUYỂN SINH Lần 1 Ý kiến:...................................................................................... .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Ngày TM. BAN TUYỂN SINH Ký và ghi rõ họ tên Lần 2 Ý kiến:...................................................................................... .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Ngày TM. BAN TUYỂN SINH Ký và ghi rõ họ tên