Đơn xin nghỉ học tạm thời và bảo lưu kết quả học tập

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN XIN TẠM NGỪNG HỌC VÀ BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP Kính gửi: Hiệu trưởng Trường Tôi tên: Mã số:. Ngày sinh:... Nơi sinh:......... Hộ khẩu thường trú: Hiện đang học lớp:... Khóa:. Thuộc Khoa:. Hệ đào tạo:. tại Trường ....... Nay tôi làm đơn này kính xin Hiệu trưởng Trường Đại học cho phép tôi được nghỉ học kể từ ngày //..đến ngày //.. và bảo lưu kết quả học kỳ:năm học: 20..- 20.. Gồm các học phần dưới đây: STT Học phần- Mã số Số TC/ĐVHT Điểm bảo lưu 1 2 3 4 5 Lý do xin nghỉ học: Kính mong được sự xem xét và chấp thuận của Hiệu trưởng. Tp....................., ngày tháng năm 20.......... Ý KIẾN CỦA PHỤ HUYNH Người làm đơn (Ký tên và ghi rõ họ tên) Ý KIẾN CỦA CỐ VẤN HỌC TẬP Ý KIẾN CỦA PHÒNG ĐÀO TẠO