Đơn xin hỗ trợ bệnh viện đa khoa Quảng Ngãi

BỆNH VIỆN ĐK TỈNH QUẢNGNGÃI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Khoa....... Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN XIN HỖ TRỢ Kính gửi: Phòng Công tác xã hội – Bệnh viện đa khoa Quảng Ngãi Họ và tên người làm đơn................................................... ĐT ......................................... Quan hệ với bệnh nhân: (là chồng, con, bố, mẹ ..Ruôt thịt)............................................... Địa chỉ (cụ thể thôn xóm xã)................................................................ ................... ...................................................................................................... ..................... Nghề nghiệp:....................................................................................................................... Hoàn cảnh gia đình............................................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Thuộc hộ nghèo/ cận nghèo/ thương binh/ gia đinh liệt sĩ / có công với CM/ dân tộc/ huyện đảo.............. Có BHYT hay không? Lý do không mua BHYT............................................................ Tên/ tuổi/ nghề nghiệp vợ hoặc chồng:................................................................................ Tên/ tuổi/ nghề nghiệp con.................................................................................................. ............................................................................................................................................. Thu nhập bình quân tháng................................................................................................... Khác Do hoàn cảnh khó khăn chung tôi xin tự nguyện cung cấp thông tin/ảnh để phòng CTXH, phóng viên đăng trên thông tin đại chúng kêu gọi tài trợ tiền điều trị cho bệnh nhân. Nếu thừa tôi sẵn sàng ủng hộ lại cho các bệnh nhân khó khăn khác trong bệnh viện./. Ngày...........tháng........năm...... XÁC NHẬN CỦA LÃNH ĐẠO KHOA NGƯỜI LÀM ĐƠN