Đơn xin cấp giấy phép thành lập và hoạt động

PHỤ LỤC 1 - MẪU ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP THÀNH LẬP VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA DOANH NGHIỆP BẢO HIỂM, DOANH NGHIỆP MÔI GIỚI BẢO HIỂM (Ban hành kèm theo Thông tư số 155 /2007/TT-BTC ngày 20 /12 /2007 của Bộ Tài chính) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________ ...., ngày.... tháng.... năm ... ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP THÀNH LẬP VÀ HOẠT ĐỘNG Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tài chính Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 9/12/2000 và các văn bản hướng dẫn thi hành; Chúng tôi (tên của tổ chức, cá nhân xin cấp giấy phép thành lập và hoạt động, sau đây gọi tắt là chủ đầu tư) xin trình Bộ Tài chính Đơn xin cấp giấy phép thành lập và hoạt động (sau đây gọi tắt là Đơn xin cấp giấy phép) theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm như sau: I. Các thông tin về chủ đầu tư Tên và địa chỉ của chủ đầu tư/sáng lập viên công ty: Nếu là cá nhân phải ghi rõ họ và tên, ngày tháng năm sinh, nơi thường trú; Nếu là doanh nghiệp, tổ chức phải ghi rõ: + Tên giao dịch, địa chỉ trụ sở chính, vốn điều lệ; + Ngày, tháng, năm thành lập, số giấy phép/quyết định thành lập; + Họ tên, chức vụ của người đại diện cho doanh nghiệp, tổ chức đó. Chúng tôi xin phép thành lập doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm với các nội dung sau: II. Các thông tin về doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm dự kiến thành lập 1. Tên đầy đủ, tên viết tắt và tên giao dịch: Bằng tiếng Việt: Bằng tiếng nước ngoài, nếu có: 2. Hình thức pháp lý: 3. Địa điểm dự kiến đặt trụ sở chính, chi nhánh, địa điểm giao dịch, số điện thoại, fax: 4. Tên và địa chỉ người đại diện trước pháp luật: 5. Lĩnh vực kinh doanh: 6. Phạm vi hoạt động: 7. Địa bàn hoạt động: 8. Đối tượng khách hàng: 9. Vốn điều lệ: (nêu bằng chữ và bằng số), tỷ lệ góp vốn, nguồn vốn: 10. Thời hạn hoạt động: 11. Đề nghị miễn, giảm thuế, nếu có: Chúng tôi xin cam kết: 1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực và chính xác của nội dung trong Đơn và các tài liệu kèm theo. 2. Nếu được cấp giấy phép thành lập và hoạt động sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam có liên quan đến kinh doanh bảo hiểm và các quy định của giấy phép thành lập và hoạt động. Hồ sơ kèm theo (Liệt kê đầy đủ) TM. cổ đông sáng lập, thành viên sáng lập, chủ sở hữu (Ký tên và đóng dấu)