Đơn xác nhận có hoàn cảnh khó khăn

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc * * * * * * * * * ĐƠN XIN XÁC NHẬN HOÀN CẢNH KHÓ KHĂN Kính gửi: Ủy ban Nhân dân xã (phường, thị trấn): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tôi tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày: . . . . . . . . . . . . . . . Quê quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ (tạm trú): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Hiện là sinh viên lớp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Khóa: . . . thuộc Khoa Phát triển Nông thôn, Trường Đại học Cần Thơ. Mã Số sinh viên:……………………………………………………. Điểm trung bình học kỳ………...........................,……………..điểm. Xin được xác nhận gia đình tôi hiện đang có hoàn cảnh như sau: Gia đình thuộc diện: chính sách c, vùng sâu c, Hộ nghèo c Cha:……………tuổi, hiện ở tại:……………………………………………………… ………………………………………………………………………………................ Nghề nghiệp: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Mẹ:……………tuổi, hiện ở tại:………………………………………………………… Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………… Khác (cha mẹ ly thân,ly dị…):………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… (nếu đã mất thì ghi năm và lý do mất, nếu bệnh thì ghi rõ bệnh gì, có nằm viện không, bệnh viện nào? nếu là thương binh thì ghi rõ hạn thương binh ) Gia đình có…………………anh chị em (kể cả tôi). Người lớn nhất………….tuổi ……..…….trai,…….……...gái Người nhỏ nhất…………tuổi Số người còn đang đi học: Cấp 1:…..……, Cấp 2:…..……, Cấp 3:…………, Đại học……………… Nhà tôi có ……………..……m2 đất trồng (nuôi)………………………………… ……………..……m2 đất trồng (nuôi)………………………………… ……………..……m2 đất trồng (nuôi)………………………………… .....................m2 đất sử dụng để:……………………………………… Gia đình có Buôn bán nhỏ ….……………………………………………………… Khác: …….……………………………………………………………… Thu nhập bình quân của gia đình……………………….đồng/tháng Bản thân tôi, ngoài giờ học còn …………………………………………………… Thu nhập……………………….đồng/tháng Lý do xin xác nhận:……………………………………………………………………... ..........……………Ngày…tháng…năm 20…… Xác nhận của chính Xác nhận của phụ Người làm đơn quyền địa phương huynh sinh viên HƯỚNG DẪN Phần “kinh gởi”: SV ghi UBND xã, phường nơi mình có hộ khẩu thường trú trước khi vào đại học. Ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm, sinh. Ghi rõ số nhà, ấp, xã, phường, quận, huyện, tỉnh nơi mình có hộ khẩu thường trú trước khi vào đại học. Ghi rõ số nhà, đường, phường… nơi mình đang tạm trú để đi học ĐH. Ghi rõ trên lớp, khóa (VD: Cơ khí K25). Ghi rõ mã số sinh viên của mình. Có thể để trống khi xác nhận ở địa phương. Phải ghi rõ và chính xác điểm trung bình của mình trong học kỳ được xét. Đánh dấu ü vào ô tương ứng, có giấy chứng nhận (gia đình thuộc diện gì) của chính quyền địa phương càng tốt. 9. : Ghi đúng tuổi, chỗ ở hiện tại (nơi có hộ khẩu thường trú), nghề nghiệp. Nếu đã mất thì ghi năm và lý do mất, nếu bệnh thì ghi rõ bệnh gì, có nằm viện không, bệnh viện nào? nếu là thương binh thì ghi rõ hạn thương binh (kèm bản sao các giấy chứng nhận nằm viện, thương binh) Trình bày thêm những vấn đề của Cha, Mẹ (nếu có) gây khó khăn cho bản thân mình trong sinh hoạt và học tập như: Cha, mẹ ly thân, li dị, thường đánh nhau… Ghi đúng, đủ số anh em trong gia đình, kể cả mình, tuổi hoặc năm sinh của người lớn nhất và nhỏ nhật, máy trai, mấy gái. Ghi rõ số người đang đi học theo từng cấp. Ghi diện tích đất hiện có (VD: 2000m2 trồng lúa 3 vụ, 3000m2 trồng cây ăn trái (nhãn), 500m2 làm nhà ở, 10.000m2 dùng để cho thuê…) Nếu có buôn bán thì ghi rõ buôn bán gì (tạp hoá, kim khí, điện máy, đồ gia dụng, rau cải…) Ghi thu nhận bình quân của cả gia đình bao nhiêu đồng trên tháng. Ghi công việc làm thêm ngoài giờ học nếu có của bản thân mình, VD: gia sư, nhân viên phục vụ quán ăn, nhà hàng, nhân viên tiếp thị…, thu nhập bao nhiêu mỗi tháng. Ghi lý do xin xác nhận để làm gì, VD: bổ sung hồ sơ xin học bổng Nguyễn Trường Tộ do Trường ĐHCT cấp. Nếu không có điều kiện về quê, SV có thể ghi đầy đủ, ký tên vào đơn rồi gởi qua đường bưu điện về cho người nhà, đại diện phụ huynh SV ký tên rồi mang đến chính quyền địa phương xác nhận sau đó chuyển lại cho sinh viên. Mỗi giấy xác nhận chỉ có giá trị trên bản chính theo thời gian xác định do Ban Chủ nhiệm Khoa quyết định (thời gian này có gi trên mẫu đơn) Chú ý: Sinh viên phải điền đầy đủ từng phần của mẫu đơn. Mục nào không rõ thì gạt xéo (/) mục đó ------------------------