Đơn tự nguyện di dân

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 3 DD Độc lập- Tự do - Hạnh phúc ( Ban hành theo QĐ số 12/2005/QĐ- BNN ngày 14 tháng 3 năm 2005 ) --------------------- đơn tự nguyện di dân (*) Kính gửi: - Uỷ ban nhân dân xã………………………… ……… - Phòng Nông nghiệp-PTNT (hoặc đơn vị được giao thực hiện công tác di dân) - Chủ dự án…………………………………………. _____________________ Họ và tên chủ hộ:……………………Dân tộc………………Tôn giáo……... Sinh ngày……tháng……năm…… Nguyên quán: …………………………………………………………... Nơi ở hiện nay:……………………………………………………… Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………….. Đối tượng di dân:……………………………………………………. Số người đi trong hộ có: ……………khẩu…………….lao động. DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI ĐI TRONG HỘ Năm sinh TT Họ và tên Nam Nữ Quan hệ với chủ hộ Trình độ Văn hoá Nghề nghiệp Dân tộc Tôn giáo Số chứng minh nhân dân Tôi tự nguyện làm đơn này xin đến định cư ở vùng dự án (hoặc vào xã nhận dân xen ghép): ................................................................................................................ Đợt………………ngày………tháng………….năm 200… Nếu được chấp nhận tôi xin cam kết: - Thực hiện đầy đủ nghĩa vụ và quyền công dân theo luật định. - An tâm xây dựng cuộc sống lâu dài ở vùng dự án (hoặc ở xã nhận dân xen ghép). Trường hợp tự ý bỏ về hoặc đi nơi khác, phải bồi hoàn các khoản tiền Nhà nước hỗ trợ (nếu có) và bị thu hồi không đền bù diện tích đất, rừng đã được giao. …………., ngày……….tháng…..năm 200… CHỨNG NHẬN CỦA UBND XÃ Chủ hộ làm đơn (Họ tên, chức vụ, ký, đóng dấu) (Ký và ghi rõ họ tên) Uỷ ban nhân dân huyện (thị xã):……………………………………………….. Xét đơn của ông (bà) là chủ hộ có:…………….khẩu,…………..lao động thuộc đối tượng di dân ……………….. đến vùng dự án (hoặc đến xã nhận dân xen ghép):………………………… và chấp thuận cho gia đình di chuyển vào đợt …..ngày…. .tháng….. năm 200… …………..,ngày…….tháng…..năm 200...... TM.UBND huyện (thị xã) Chủ tịch (Ký tên và đóng dấu) (*) Áp dụng cho các đối tượng di dân