Đơn trình báo mất hộ chiếu phổ thông (Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông trong nước)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU PHỔ THÔNG (Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông trong nước) Kính gửi - Cục quản lý xuất nhập cảnh- Bộ công an -Phòng quản lý xuất nhập cảnh-CATP Hà Nội Tên tôi là…………………………………………………………………………………………… Sinh ngày…………tháng…………..năm…………. Giấy CMND số………………………………………cấp ngày……………….tại…………… Địa chỉ thường trú…………………………………………………….............................................. Chỗ ở hiện nay…………………………………………………………………………………….. Điện thoại………………………………………………………… Nhập cảnh Việt Nam ngày………tháng……..Năm………qua cửa khẩu………bằng phương tiện…………………………………………………… Hộ chiếu phổ thông số…………………………….ngày cấp…………………………………… Cơ quan cấp……………………………………………. có giá trị đến ngày…………………… Hộ chiếu nói trên đã bị mất vào hồi……………giờ……..ngày………/……../……………… Tại……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hoàn cảnh và lý do mất cụ thể như sau………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….............................. …………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật/ Làm tại Hà Nội , ngày ………….tháng …………..năm………… Người khai báo (ký tên)