Đơn trình báo mất hộ chiếu (Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU (Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông ở trong nước) Họ và tên 2. Nam □ Nữ □ .. Sinh ngày .tháng năm Nơi sinh (tỉnh, TP) Giấy CMND/thẻ CCCD số Ngày cấp.../.../.... Nơi cấp (tỉnh, TP). Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) . Chỗ ở hiện nay . Điện thoại: Ngày nhập cảnh Việt Nam: /.. /. qua cửa khẩu: . Hộ chiếu phổ thông bị mất, số: ngày cấp:......././ Cơ quan cấp hộ chiếu: Hộ chiếu trên đã bị mất vào hồi: giờ .., ngày ../ / . Tại Hoàn cảnh và lý do cụ thể bị mất hộ chiếu: Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./. Làm tại..., ngày.... tháng ..năm . NGƯỜI KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên)