Đơn trình báo mất hộ chiếu (Đại sứ quan Việt Nam tại Hoa Kỳ)

Mẫu MHC ĐẠI SỨ QUÁN CHXHCN VIỆT NAM tại HỢP CHÚNG QUỐC HOA KỲ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________ ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU Kính gửi: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ Họ và tên (chữ in hoa, đủ dấu, theo trật tự tiếng Việt là Họ, tên đệm, tên) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nam hay nữ . Sinh ngày............ tháng..............năm ...............tại (tỉnh thành phố).............................................. Giấy chứng minh nhân dân (nếu có) số: .................................. .......................... ........................ Ngày cấp........................................Cơ quan cấp........................................................................... Địa chỉ cư trú ở Việt Nam trước khi xuất cảnh (ghi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú): Số nhà (xóm, ấp thôn).............. …… đường phố.............................phường (xã, thị trấn)…………. ............................... quận (huyện, thị xã). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tỉnh (thành phố)..................... . . . Đến Hoa Kỳ ngày ……./……./………. với mục đích …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Hiện đang ở địa chỉ: ……………………………………………………………………………… ………………………………………………… số điện thoại để liên hệ ……………………………Email để liên hệ ……………………………… Tôi xin trình báo về việc mất hộ chiếu phổ thông/công vụ/ngoại giao/giấy thông hành số… ………………cấp ngày ……/………/…… cơ quan cấp …………………………………. như sau …………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… .. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kèm theo giấy trình báo có xác nhận của cảnh sát địa phương (nếu có). Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./. Làm tại ................................. ngày ...........tháng ............năm .................. Người khai (ký và ghi rõ họ tên)