Đơn thuốc thang điều trị ngoại trú

Tên cơ sở KBCB Mã bệnh: ĐƠN THUỐC THANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (Dành cho kê đơn dược liệu, vị thuốc cổ truyền) Họ tên ..Tuổi nam/nữ Địa chỉ Đối tượng: Viện phí.. BHYT Khác ... Chẩn đoán ... Thuốc sử dụng từ ngày .....đến ngày . Số thang TT Tên dược liệu, vị thuốc cổ truyền Số lượng Đơn vị tính Ghi chú Hướng dẫn sử dụng: Cách sắc thuốc Cách uống: .. Những điều cần lưu ý: . Hẹn ngày khám lại (nếu cần thiết) . Người bệnh (ký và ghi rõ họ tên) Người cấp phát (ký và ghi rõ họ tên) ..., ngày . tháng . năm 20.. Thầy thuốc kê đơn (ký và ghi rõ họ tên)