Đơn đề nghị xác nhận hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn và tình trạng chưa có con

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------*****------------- , ngày .. tháng .. năm 20.. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Xác nhận hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn và tình trạng chưa có con Kính gửi: ... Tên tôi là: ... Sinh ngày ............ Dân tộc: ... Quốc tịch: ... Nơi đăng ký HKTT: ..................................... Chỗ ở hiện nay: ..... Họ tên vợ/chồng: ... Sinh ngày ..... Dân tộc: ... Quốc tịch: ... Nơi đăng ký HKTT: ..................................... Chỗ ở hiện nay: ..... Tôi làm đơn này xin được xác nhận gia đình tôi có hoàn cảnh khó khăn và chưa có con lần nào, cụ thể như sau: Gia đình tôi có hoàn cảnh như sau: ........ ................ ........ ........ ........ ........ Vợ chồng chưa có con: ....... ....... ....... Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những thông tin đã khai. Kính đề nghị chính quyền địa phương xác nhận hoàn cảnh khó khăn và chưa có con cho gia đình tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn!. XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên)