Đơn đề nghị xác nhận, cung cấp thông tin

Mẫu M03 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN, CUNG CẤP THÔNG TIN Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh. Tên tôi là:....................................................................................................... CMND/CCCD số: .......................... Ngày cấp: Nơi cấp: ................. Lý do đề nghị xác nhận, cung cấp:................................................................ Tôi đề nghị Cục Quản lý xuất nhập cảnh xác nhận, cung cấp cho tôi thông tin như sau: Thời gian xuất, nhập cảnh:............................................................................. Cửa khẩu xuất, nhập cảnh:............................................................................ Bằng hộ chiếu số: Ngày cấp: Nơi cấp: .. Tôi xin cam đoan việc đề nghị xác nhận, cung cấp thông tin đúng lý do đã nêu ở trên. Nếu sai, tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Tôi xin chân thành cảm ơn quý cơ quan. Xác nhận của Trưởng Công an xã/phường/thị trấn Làm tại, ngày . tháng năm.... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên) Lưu ý: Đơn đề nghị này phải có xác nhận của Công an xã/phường/thị trấn nơi thường trú nếu gửi qua đường bưu điện.