Đơn đề nghị về việc xác nhận kết quả thi hành án

Mẫu số: D10 -THADS (Ban hành theo TT số: 01/2016/TT-BTP ngày 01/02/2016 của Bộ Tư pháp) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Về việc xác nhận kết quả thi hành án Kính gửi: Cục (Chi cục) Thi hành án dân sự ....................................... Họ và tên người đề nghị (trường hợp ủy quyền phải có giấy ủy quyền và một trong các giấy tờ sau đây: căn cước công dân; chứng minh nhân dân; hộ chiếu; giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó cư trú): ........... .............................................Địa chỉ.......................................................................... Theo Bản án, Quyết định số ................. ngày ..........tháng .........năm ........... của Tòa án .......................................................................và Quyết định thi hành án số....... ngày......tháng..... năm ......... của Cục (Chi cục) Thi hành án dân sự........... thì ông (bà)............................................................................................................... địa chỉ: ................................................................................................................................... Các khoản phải thi hành: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Các khoản đã thi hành được: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Các khoản chưa thi hành: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Đề nghị xác nhận: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Các tài liệu kèm theo: - Bản án, Quyết định số ..................ngày ...tháng .....năm ....... của ................................... - Quyết định thi hành án số....... ngày......tháng..... năm ......... của Cục (Chi cục) Thi hành án dân sự........... - Tài liệu có liên quan khác .................................................................................................... ................................................................................................................................................... ............. ngày .... tháng .... năm 20...... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ, tên hoặc điểm chỉ)