Đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________________________ ĐƠN ĐỀ NGHỊ Thăm viếng mộ liệt sĩ __________ Kính gửi: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội................Ghi chú: Phòng LĐTBXH tại địa phương quản lý hồ sơ của liệt sĩ. 1. Thông tin về người đề nghị Họ và tên: Ngày tháng năm sinh: Nam/Nữ: CCCD/CMND số Ngày cấp Nơi cấp Nơi thường trú: Số điện thoại liên hệ: Quan hệ với liệt sĩ Ghi rõ mối quan hệ với liệt sĩ (là thân nhân hay người hưởng trợ cấp thờ cúng). :.. 2. Thông tin về liệt sĩ: Họ và tên: Quê quán: Cơ quan, đơn vị khi hy sinh: Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh: Ngày tháng năm hy sinh..... tại 3. Thông tin về người đi cùng Trường hợp thân nhân liệt sĩ ở cùng địa bàn (cấp xã) thì làm 01 đơn và khai nội dung này. Họ tên người thứ nhất Ngày tháng năm sinh CCCD/CMND số Ngày cấp Nơi cấp Quan hệ với liệt sĩ Ghi rõ mối quan hệ với liệt sĩ (là thân nhân hay người hưởng trợ cấp thờ cúng). :. Họ tên người thứ hai Ngày tháng năm sinh CCCD/CMND số Ngày cấp Nơi cấp Quan hệ với liệt sĩ Ghi rõ mối quan hệ với liệt sĩ (là thân nhân hay người hưởng trợ cấp thờ cúng). :. Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét, giải quyết./. ...., ngày... tháng... năm... Xác nhận của UBND cấp xã Thông tin về người đề nghị và chữ ký trên bản khai là đúng. QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)