Đơn đề nghị nhận lại chứng chỉ hành nghề dược

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc            ĐƠN ĐỀ NGHỊ Nhận lại Chứng chỉ hành nghề dược     Kính gửi :      ………………[1]……………………   Họ và tên: Địa chỉ: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Đã đăng ký là người quản lý chuyên môn cho cơ sở …….……………………...……………………. Địa chỉ:……………………………………………………………………… Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh số: ……………. ngày cấp…………… Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số……………………có giá trị đến ngày.....……………… Lý do xin nhận lại: Chấm dứt tham gia quản lý chuyên môn về dược tại cơ sở ….     ………………, ngày      tháng     năm Người đề nghị   (Ký ghi rõ họ tên)                [1] Tên cơ quan đang lưu giữ bản chính chứng chỉ hành nghề dược