Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản

Mẫu số 11B-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP THAI SẢN Kính gửi: Bảo hiểm xã hội huyện/quận ............................ Họ tên: ....................................................... , số sổ BHXH: .........................., số CMND ................................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ..........tại ....................................... Hiện cư trú tại: ..........................................……………………………………….................................................................................................................................................. Số điện thoại (nếu có): ...................................................................................... Có thời gian tham gia BHXH là …. năm ….. tháng Nghỉ việc, không đóng BHXH từ tháng….. năm…… Sinh con/Nhận nuôi con nuôi ngày .... tháng .... năm ...... Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ thai sản cho tôi theo quy định. Tôi đề nghị được chuyển khoản tiền trợ cấp vào tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản:……………………………………, số tài khoản:……………..., mở tại Ngân hàng ………………………….., chi nhánh ……………………… (1)./. ............., ngày ....... tháng ..... năm ..... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: (1) Trường hợp có yêu cầu nhận tiền trợ cấp BHXH qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này, nếu không thì gạch chéo. (Mẫu này áp dụng đối với người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi)