Đơn đề nghị hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần

Mẫu số 14-HSB (Ban hành kèm theo Quyết định số 777/QĐ-BHXH ngày 17/5/2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN Kính gửi: Bảo hiểm xã hội …………………………. Tôi tên là: ……………………………… Sinh ngày ….. tháng ……. năm …… Số sổ BHXH: …………………………………………………………………... Số CMND: ………………………… do ………………………………………. cấp ngày ……. tháng …… năm …… Số điện thoại (nếu có): …………………………………. Hiện cư trú tại: …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Tổng số thời gian đóng BHXH: ………………. năm …………….tháng Đã dừng đóng BHXH từ tháng ………………. năm………………… Căn cứ quy định của chính sách tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội …… ………………………….. xem xét, giải quyết trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần cho tôi theo quy định. Tôi đề nghị được chuyển khoản tiền này vào tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản: ……………………………………, Số tài khoản: …………………..., mở tại Ngân hàng: …………………………………, chi nhánh ………………..…(1) ………, ngày …….tháng ….. năm …… Xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú. (Ký, đóng dấu) ………, ngày …….tháng … năm …… Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: (1) Trường hợp có yêu cầu nhận tiền trợ cấp BHXH một lần qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này.