Đơn đề nghị Hỗ trợ thiệt hại sản xuất lâm nghiệp do thiên tai (hoặc dịch bệnh)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Hỗ trợ thiệt hại sản xuất lâm nghiệp do thiên tai (hoặc dịch bệnh) Kính gửi: - Ban Chỉ huy Phòng chống thiên tai và Tìm kiếm cứu nạn xã, phường... (đối với thiên tai); - Ủy ban nhân dân xã, phường .. (đối với dịch bệnh). Tôi tên là: Địa chỉ: Kê khai diện tích bị thiệt hại do thiên tai (hoặc dịch bệnh) trong sản xuất lâm nghiệp như sau: Đợt thiên tai (hoặc dịch bệnh): 1. Đối với diện tích cây rừng, cây lâm sản ngoài gỗ trồng trên đất lâm nghiệp, vườn giống, rừng giống bị thiệt hại: a) Đối với diện tích cây rừng: Đối tượng trồng: Tuổi rừng: Thời điểm trồng: Diện tích thiệt hại: ...........ha. Vị trí trồng rừng: Thiệt hại từ 30 - 70% là: ........ha Thiệt hại trên 70% là:............ha b) Đối với các loài cây lâm sản ngoài gỗ: Vị trí: Thời điểm trồng: Loài cây: Số lượng thiệt hại: .........ha Thiệt hại từ 30 - 70% là: ..........ha Thiệt hại trên 70% là: ...............ha c) Đối với vườn giống: Thời điểm xây dựng: Diện tích thiệt hại: ..........ha Vị trí: Thiệt hại từ 30 - 70% là: ...........ha Thiệt hại trên 70% là: ...............ha d) Đối với rừng giống: Thời điểm xây dựng: Loại rừng giống: Diện tích thiệt hại: ...........ha Vị trí: Thiệt hại từ 30 - 70% là: .........ha Thiệt hại trên 70% là: .............ha 2. Đối với cây giống được ươm trong giai đoạn vườn ươm: Vị trí: Thời điểm trồng: Loài cây: Diện tích thiệt hại: .........ha Thiệt hại từ 30 - 70% là: ...........ha Thiệt hại trên 70% là: .............ha 3. Đối với trồng cây phân tán: Vị trí: Loài cây: Số lượng thiệt hại: ...........cây Hồ sơ lưu gồm có: Đề nghị Ban Chỉ huy Phòng chống thiên tai và Tìm kiếm cứu nạn xã (phường).... (hoặc Ủy ban nhân dân xã (phường)....) xem xét, hỗ trợ thiệt hại nêu trên của Tôi xin cam kết nội dung theo bảng kê này là đúng sự thật và chịu hoàn, toàn trách nhiệm trước pháp luật./. ................, ngày....tháng....năm.... XÁC NHẬN CỦA ĐẠI DIỆN THÔN/BẢN/KHU DÂN CƯ (Ký, ghi rõ họ và tên) Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)