Đơn đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép khai thác nước dưới đất

Mẫu số: A.6 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY PHÉP KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT Kính gửi: Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội 1. Chủ giấy phép: 1.1 Tên chủ giấy phép 1.2 Địa chỉ: ……………………………………………………………………………... 1.3 Điện thoại:……………. Fax:………………….Email:………………………………… 1.4 Giấy phép khai thác nước dưới đất số ….. ngày…...tháng…..năm…...; cơ quan cấp…. 2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép: ……………………………………………………………………………………………….. 3. Thời hạn đề nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép: - Thời hạn đề nghị gia hạn:……………tháng/hoặc năm (nếu đề nghị gia hạn) - Nội dung đề nghị điều chỉnh:……… (nếu đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép) 4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có: ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… (Chủ giấy phép) gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội ………………………………………………………………………………. Đề nghị Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội xem xét, gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép khai thác nước dưới đất cho (tên chủ giấy phép). (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép đã được cấp, nội dung được gia hạn/điều chỉnh và các quy định khác của pháp luật có liên quan ./. ………, ngày………tháng……năm Chủ giấy phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có) Mẫu số: B9.3 BÁO CÁO TÌNH HÌNH THỰC HIỆN GIẤY PHÉP KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT (Đối với trường hợp đề nghị gia hạn giấy phép khai thác nước dưới đất) 1. Mở đầu: - Tên chủ giấy phép:………………………………………….. - Giấy phép số:………, ngày cấp………., cơ quan cấp……… - Nêu sơ lược về công trình khai thác nước: vị trí công trình, tầng chứa nước khai thác, số giếng (hoặc hành lang/mạch lộ/hang động khai thác), tổng lượng nước khai thác, mục đích sử dụng… Bảng tổng hợp các thông số của công trình khai thác nước như sau: STT Số hiệu giếng Tọa độ Chiều sâu giếng (m) Chiều sâu/chiều dài ống lọc (m) Lưu lượng khai thác (m3/ngày) Mực nước tĩnh (m) Mực nước động lớn nhất X Y Z 2. Hiện trạng khai thác: - Tổng lưu lượng khai thác theo giấy phép là…….. m3/ngày, thực tế đang khai thác…….. m3/ngày; chế độ khai thác………. giờ/ngày – mùa khô,…….. giờ/ngày – mùa mưa……); hiện tại các giếng đạt…….% lưu lượng thiết kế……. (kèm theo bảng thống kê lưu lượng của từng giếng). - Trong quá trình khai thác đã thay thế….......giếng, vị trí và tên giếng thay thế (nếu có). 3. Diễn biến mực nước: Mực nước trung bình…..mét (mùa mưa),…..mét (mùa khô) và hiện tại là …..mét (kèm theo bảng số liệu quan trắc mực nước tĩnh, mức nước động và lưu lượng tính tới thời điểm xin gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép). 4. Diễn biến chất lượng nước: Mô tả diễn biến chất lượng nước trong quá trình khai thác…..các chỉ tiêu biến đổi (nếu có). (Kèm theo biểu phân tích chất lượng nước). 5. Diễn biến môi trường: - Mô tả hiện trạng môi trường xung quanh khu vực công trình khai thác…… ảnh hưởng của việc khai thác nước đến môi trương như sụt lún đất, gia tăng nhiễm mặn, nhiễm bẩn, ảnh hưởng đến mực nước của hồ, của các giếng xung quanh (mô tả rõ vị trí, mức độ ảnh hưởng và hướng giải quyết – nếu có). 6. Tình hình thực hiện các trách nhiệm quy định trong giấy phép: 7. Nhu cầu sử dụng nước hiện tại và trong các năm tới: (Nêu rõ nhu cầu nước hiện tại và trong thời gian tới; kế hoạch khai thác, sử dụng nước…) 8. Kiến nghị: Thời gian gia hạn/nội dung điều chỉnh…. ………, ngày………tháng……năm Chủ giấy phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có) Mẫu số: B9.4 ĐỀ ÁN KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT (Đối với trường hợp đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép khai thác nước dưới đất) 1. Mở đầu: - Hiện trạng công trình khai thác nước….. - Tổng lưu lượng khai thác theo giấy phép là …..m3/ngày, thực tế đang khai thác….. m3/ngày; - Chế độ khai thác…..giờ/ngày; - Lưu lượng giếng theo thiết kế…… - Công suất toàn bộ công trình theo thiết kế là…. - Diễn biến lưu lượng các giếng…..; lưu lượng thực tế và của công trình tại thời điểm xin điều chỉnh………………………………… - Diễn biến mực nước…………………. - Hiện trạng, diễn biến chất lượng nước, môi trường……………….. 2. Nhu cầu sử dụng nước: - Nhu cầu nước hiện tại và trong thời gian tới…. - Kế hoạch khai thác, sử dụng nước….. 3. Kiến nghị nội dung điều chỉnh: - Lý do đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép….. - Nội dung đề nghị điều chỉnh: (bổ sung giếng, tăng/giảm lưu lượng các giếng, dịch chuyển vị trí giếng, thay thế/cải tạo giếng dể tăng công suất khai thác…). - Trong trường hợp điều chỉnh tăng lưu lượng khai thác thì Đề án xin điều chỉnh được lập như mẫu B3. 4. Thiết kế bổ sung giếng khai thác (hoặc điều chỉnh thiết kế giếng) (Nội dung thiết kế giếng như hướng dẫn tại mẫu số 06/NDĐ) ………, ngày………tháng……năm Chủ giấy phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)