Đơn đề nghị gia hạn xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ (Ban hành kèm theo Quyết định 22/2012/QĐ-UBND ngày 27/9/2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Nam) (1) (2) -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ............./............ ............., ngày........tháng.........năm 201.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ Gia hạn xây dựng (…3…) Kính gửi: ...........................................(4) - Căn cứ Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - Căn cứ Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng 5 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - Căn cứ Quyết định số …../2012/QĐ-UBND ngày … tháng …. năm 2012 của UBND tỉnh Hà Nam ban hành quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn tỉnh Hà Nam. - (...5...) (…..2….) đề nghị được gia hạn xây dựng công trình, nêu rõ lý do gia hạn. Gửi kèm theo các tài liệu sau: - Bản sao chụp Văn bản chấp thuận xây dựng công trình thiết yếu; - (...6...) (…2…) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình thiết yếu và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình thiết yếu được gia hạn xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận gia hạn. Địa chỉ liên hệ: ……… Số điện thoại: .............. Nơi nhận: - Như trên; - ....................; - ....................; - Lưu VT. (……2…..) QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Hướng dẫn nội dung ghi trong Đơn đề nghị (1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có). (2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị gia hạn xây dựng công trình thiết yếu. (3) Ghi vắn tắt tên công trình, đường tỉnh, địa phương; ví dụ “Gia hạn xây dựng đường ống cấp nước sinh hoạt trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ của đường tỉnh ĐT.491, địa phận huyện Thanh Liêm”. (4) Tên cơ quan chấp thuận cho phép xây dựng công trình thiết yếu. (5) Văn bản cho phép chuẩn bị đầu tư hoặc phê duyệt đầu tư công trình thiết yếu của cấp có thẩm quyền. (6) Các tài liệu khác nếu (…2…) thấy cần thiết./.