Đơn đề nghị gia hạn sử dụng (hoặc điều chỉnh nội dung) giấy phép đói với các hoạt động liên quan đến đê điều

PHỤ LỤC II (Ban hành kèm theo Quyết định số 03/2012/QĐ-UBND ngày 17 tháng 01 năm 2012 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Bến Tre) Tên tổ chức, cá nhân -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- ........., ngày......tháng......năm..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG (HOẶC ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG) GIẤY PHÉP ĐỐI VỚI CÁC HOẠT ĐỘNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐÊ ĐIỀU Kính gửi: Uỷ ban nhân dân tỉnh Bến Tre. Tên tổ chức, cá nhân xin gia hạn sử dụng điều chỉnh nội dung giấy phép: Địa chỉ: Số điện thoại:..................................... Số Fax:...................................... Đang tiến hành các hoạt động.....có liên quan đến đê điều tại vị trí... theo giấy phép số.... ngày..tháng... năm...do (tên cơ quan cấp phép); thời hạn sử dụng giấy phép từ... đến.... Đề nghị Uỷ ban nhân dân tỉnh Bến Tre xem xét và cho phép (tên tổ chức, cá nhân xin gia hạn, hoặc điều chỉnh nội dung giấy phép) được tiếp tục thực hiện các hoạt động liên quan đến đê điều với những nội dung sau: - Tên các hoạt động xin gia hạn hoặc điều chỉnh nội dung:.......... - Vị trí của các hoạt động......... - Thời hạn xin gia hạn......; từ.... ngày... tháng... năm đến ngày.... tháng... năm..... Các tài liệu kèm theo: 1. Bản sao giấy phép đã được cấp. 2. Hồ sơ thiết kế kỹ thuật bổ sung hoặc dự án đầu tư bổ sung, phương án bảo đảm an toàn cho công trình đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt (đối với trường hợp xin điều chỉnh nội dung giấy phép). 3. Báo cáo việc thực hiện các quy định trong giấy phép đã được cấp; biên bản các lần vi phạm và hình thức xử phạt (nếu có). 4. Văn bản thoả thuận với tổ chức, cá nhân trực tiếp quản lý khai thác và bảo vệ công trình đê điều. Đề nghị Uỷ ban nhân dân tỉnh xem xét và cho phép (tên tổ chức, cá nhân xin cấp phép) gia hạn (hoặc điều chỉnh) thực hiện các hoạt động trên. Chúng tôi cam kết hoạt động đúng phạm vi được phép và tuân thủ các quy định của giấy phép. Xác nhận của UBND xã (nơi xin phép hoạt động) Tổ chức, cá nhân xin cấp giấy phép (ký tên và đóng dấu hoặc ký, ghi rõ họ tên)