Đơn đề nghị Dự thi, kiểm tra lấy bằng, CCCM phương tiện thủy nội địa

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do – hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Dự thi, kiểm tra lấy bằng, CCCM Ảnh 3x4 cm phương tiện thuỷ nội địa Kính gửi: ………………………………………………... Tên tôi là:……………………; Quốc tịch………………….; Nam (Nữ) Sinh ngày…….tháng…….năm…………………………………………. Nơi cư trú:……………………………………………………………. Số CMND (hoặc Hộ chiếu):…………………...do……………………... cấp ngày…….tháng……..năm………………………………………………. Đối chiếu với tiêu chuẩn, điều kiện dự thi, kiểm tra lấy bằng, CCCM, tôi thấy đủ điều kiện để tham gia học, dự thi, kiểm tra lấy bằng, CCCM:…………… Đề nghị………………..cho tôi được dự học để lấy:……………………. Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. ………, ngày……..tháng…..năm…. Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ và tên) XÁC NHẬN Thời gian nghiệp vụ Ông (bà) :...............................................hiện đang làm việc tại phương tiện có số đăng ký :....................................., có thời gian nghiệp vụ.........................tháng Đề nghị................................. cho ông (bà) :.........................................được dự học để lấy :.......................................................................................................... ………, ngày……..tháng…..năm…. Chủ phương tiện (Ký, ghi rõ họ và tên)(*) Ghi chú: (*)Nếu chủ phương tiện là tổ chức thì ký tên, đóng dấu.