Đơn đề nghị đổi, cấp lại giấy phép lái xe - Sở giao thông vận tải Đồng Nai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ảnh màu 3x4 cm Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÁI XE (1) Kính gửi: Sở Giao thông vận tải Đồng Nai Tôi là: .............................................................................................................. Quốc tịch: ...................................................... Sinh ngày: ................... tháng ................... năm ................... Giới tính: Nam c Nữ c Nơi đăng ký HKTT: Số nhà: ................................., đường: ...................................................................................., Tổ (thôn): ................................................................................., phường (xã): ..................................................................., quận (huyện): ........................................................................, tỉnh (thành phố): ........................................................... Nơi cư trú: ......................................................................................................................................................................................... Điện thoại liên hệ: ............................................................., Email (nếu có): .............................................................. Số CMND (hoặc hộ chiếu): ................................................ cấp ngày: ........... tháng .......... năm ............... Nơi cấp: ............................................................................................................................................................................................... Đã học lái xe tại: ......................................................................................................................... năm .................................. Hiện đã có giấy phép lái xe hạng: ....................................... số: ............................................................................... Do Sở GTVT............................................................................. cấp ngày: .............. tháng ............ năm ................ Đề nghị cho tôi được đổi, cấp lại giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng: .......................... Lý do: c GPLX đến hạn đổi c GPLX bị hỏng c GPLX bị mất c Mất hồ sơ gốc c GPLX trễ hạn c Khác: ... Xin gửi kèm theo: - 01 giấy chứng nhận sức khoẻ (dành cho GPLX ô tô); - 01 ảnh màu kiểu giấy chứng minh nhân dân cỡ 3 x 4cm; - Bản sao chụp CMND, Giấy phép lái xe (trình bản chính để đối chiếu); - Hồ sơ gốc lái xe (nếu có); Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm (2). Đồng Nai, ngày........... tháng ......... năm 20 NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (1): Mẫu này dùng chung cho trường hợp lập lại hồ sơ mới. (2): Trường hợp giả khai báo mất hoặc tẩy xoá, làm sai lệch các thông tin trên giấy phép lái xe; sử dụng giấy phép lái xe giả hoặc hồ sơ lái xe giả; có hành vi cố tình gian dối khác để được đổi, cấp lại giấy phép lái xe, ngoài việc bị cơ quan quản lý giấy phép lái xe ra quyết định tịch thu giấy phép lái xe và hồ sơ gốc còn phải chịu trách nhiệm trước pháp luật và không được cấp giấy phép trong thời hạn 05 năm kể từ ngày phát hiện hành vi vi phạm.