Đơn đề nghị đổi (cấp lại) giấy phép lái xe chuẩn

Mẫu: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ________________________ ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI (CẤP LẠI) GIẤY PHÉP LÁI XE (1) Kính gửi: Tổng cục Đường bộ Việt Nam (Sở Giao thông vận tải...) Tôi là:.......................................................Quốc tịch:............................................... Sinh ngày:...../../..... Nam, Nữ: .......... Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:............................................................................ ................................................................................................................................. Nơi cư trú:............................................................................................................... Số giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân (hoặc hộ chiếu): ................. ..........................., cấp ngày ..... / ..... /.........,nơi cấp:............................. Đã học lái xe tại:......................................................năm......................................... Đã có giấy phép lái xe số:......., hạng:..., do:........................ cấp ngày...../...../..... Đề nghị cho tôi được đổi, cấp lại giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng:............ Lý do:....................................................................................................................... Vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ với hình thức tước quyền sử dụng giấy phép lái xe: có  không  Xin gửi kèm theo: - 01 giấy chứng nhận sức khỏe; - Bản sao giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy phép lái xe sắp hết hạn; - Hồ sơ gốc lái xe; Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm (2). ..............., ngày ..... tháng ..... năm 20 ..... NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên) Ghi chú: (1): Mẫu này dùng chung cho trường hợp lập lại hồ sơ mới. (2): Trường hợp giả khai báo mất hoặc tẩy xóa, làm sai lệch các thông tin trên giấy phép lái xe; sử dụng giấy phép lái xe giả hoặc hồ sơ lái xe giả; có hành vi cố tình gian dối khác để được đổi, cấp lại giấy phép lái xe, ngoài việc bị Tổng cục Đường bộ Việt Nam hoặc Sở Giao thông vận tải ra quyết định tịch thu giấy phép lái xe và hồ sơ gốc còn phải chịu trách nhiệm trước pháp luật và không được cấp giấy phép trong thời hạn 05 năm kể từ ngày phát hiện hành vi vi phạm; khi có nhu cầu cấp lại giấy phép lái xe phải học và sát hạch như trường hợp cấp giấy phép lái xe lần đầu.