Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa (Dùng cho phương tiện bị mất đăng ký do chìm đắm; bị cháy)

Mẫu số 5 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA (Dùng cho phương tiện bị mất đăng ký do chìm đắm; bị cháy) Kính gửi: ..................................................................................... Chủ phương tiện: ................................................................................................................. Địa chỉ: ...........................................................................................……............................. Hiện đang là chủ sở hữu phương tiện: ....................... Số đăng ký : ..........….................. do …...............................................……........ cấp ngày ......... tháng ..….... năm ............. có đặc điểm cơ bản như sau: Ký hiệu thiết kế: ................................... Cấp tàu: ...................................... Công dụng: ........................................... Vật liệu vỏ: .............................… Năm và nơi đóng: ..................................................................................................….......... Chiều dài thiết kế: ...................…m Chiều dài lớn nhất: ..................m Chiều rộng thiết kế:.................… m Chiều rộng lớn nhất:.................m Chiều cao mạn:.........................…m Chiều chìm: .............................m Mạn khô: .....................................m Trọng tải toàn phần:................tấn Số người được phép chở:....... người Sức kéo, đẩy: ..........................tấn Máy chính (Số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất): ...................................................... ..................................................................................................................................……... Máy phụ (Nếu có): .............................................................................................................. Nay đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thuỷ nội địa với lý do: (Nêu lý do giấy chứng nhận đăng ký bị mất, thời gian, địa điểm bị mất..... ) Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình. .........., ngày .... tháng .... năm ............. Xác nhận của Cảnh sát Giao thông CHỦ PHƯƠNG TIỆN (*) đường thuỷ hoặc Cảng vụ Đường thuỷ nội địa ((*) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu)