Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sở y tế TP Hồ Chí Minh

THÀNH PHẦN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Hồ sơ đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề đối với người bị mất hoặc bị hư hỏng chứng chỉ hành nghề hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại Điểm a, b Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh: Đơn đề nghị cấp lại CCHN khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 2-Mẫu 01 Thông tư 41/2011/TT-BYT); Đơn cớ mất có xác nhận của Công an địa phương nếu trong trường hợp CCHN bị mất. Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp trong trường hợp bị hư hỏng hoặc bản photo chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp trong trường hợp bị mất (nếu có); Hai ảnh màu 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng, tính đến ngày nộp đơn. Hồ sơ đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề trong trường hợp bị thu hồi theo quy định tại các Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: Đơn đề nghị cấp lại CCHN khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 2-Mẫu 02 Thông tư 41/2011/TT-BYT). Bản sao hợp lệ văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận chuyên môn phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp; Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp; Phiếu lý lịch tư pháp (do Sở Tư pháp tỉnh thường trú cấp); Sơ yếu lý lịch (Phụ lục 1 – mẫu 04 Thông tư 41/2015/TT-BYT) có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) nơi người hành nghề cư trú. Đối với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch phải có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác. Sơ yếu lý lịch có giá trị trong thời hạn 06 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề; Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục theo quy định của Bộ Y tế. Hai ảnh màu 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng, tính đến ngày nộp đơn. Hồ sơ đề nghị thay đổi thông tin về họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ cư trú, CMND, văn bằng chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: Đơn đề nghị thay đổi thông tin về họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ cư trú, CMND, văn bằng chuyên môn; Bản sao hợp lệ giấy tờ chứng minh thay đổi thông tin về họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ cư trú, CMND, văn bằng chuyên môn; Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp; Hai ảnh màu 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng, tính đến ngày nộp đơn. PHỤ LỤC 2 - Mẫu 01 Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng hoặc bị thu hồi theo quy định định tại Điểm a và Điểm b Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TP. Hồ Chí Minh, ngày... tháng . năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh. Họ và tên: (() Ghi chữ in hoa, đúng theo tên trong văn bằng chuyên môn và CMND ) NGUYỄN VĂN A Ngày, tháng, năm sinh: (() Ghi ngày, tháng, năm sinh đúng theo tên trong văn bằng chuyên môn và CMND ) 10/10/1978 Chỗ ở hiện nay: (() Ghi rõ địa chỉ nơi cư trú hiện nay (nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú) ) 1052 Quang Trung, phường 12, quận Gò Vấp, TP. Hồ Chí Minh Giấy chứng minh nhân dân số: (() Ghi rõ số CMND được cấp mới nhất ) 023084529 Ngày cấp: (() Ghi ngày, tháng năm được cấp CMND (thời hạn sử dụng CMND là 15 năm kể từ ngày cấp, đổi, cấp lại) ) 02/01/2010 Nơi cấp : (() Ghi rõ nơi cấp CMND ) Công an TP. Hồ Chí Minh Điện thoại: (() Ghi rõ số điện thoại liên lạc ) 0903711465 – (08) 39302100 Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: (() Ghi rõ văn bằng chuyên môn đã được cấp: Bác sĩ đa khoa, Bác sĩ Răng hàm mặt, Bác sĩ Y học cổ truyền, Y sĩ, Y sĩ Y học cổ truyền, Cử nhân Điều dưỡng, Điều dưỡng trung cấp, Điều dưỡng sơ cấp, Y tá trung cấp, Y tá sơ cấp, Cử nhân Hộ sinh, Hộ sinh trung học, Hộ sinh sơ học, Cử nhân Xét nghiệm, Kỹ thuật viên Xét nghiệm, Xét nghiệm sơ học, Cử nhân Kỹ thuật hình ảnh, Kỹ thuật viên Kỹ thuật hình ảnh, Cử nhân Gây mê hồi sức, Kỹ thuật viên Gây mê Hồi sức, Cử nhân Vật lý trị liệu, Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, Lương y, Thợ trồng răng ) Bác sĩ đa khoa Số chứng chỉ hành nghề cũ: (() Ghi số CCHN đã được cấp ) 001234/HCM-CCHN Ngày cấp: (() Ghi ngày, tháng năm được cấp CCHN ) 02/01/2010 Nơi cấp : (() Ghi nơi cấp CCHN ) Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh Lý do xin cấp lại: 1. Do bị mất 2. Do bị hư hỏng 3. Do bị thu hồi Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) PHỤ LỤC 2 - Mẫu 02 Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TP. Hồ Chí Minh, ngày... tháng . năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh. Họ và tên: (() Ghi chữ in hoa, đúng theo tên trong văn bằng chuyên môn và CMND ) NGUYỄN VĂN A Ngày, tháng, năm sinh: (() Ghi ngày, tháng, năm sinh đúng theo tên trong văn bằng chuyên môn và CMND ) 10/10/1978 Chỗ ở hiện nay: (() Ghi rõ địa chỉ nơi cư trú hiện nay (nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú) ) 1052 Quang Trung, phường 12, quận Gò Vấp, TP. Hồ Chí Minh Giấy chứng minh nhân dân số: (() Ghi rõ số CMND được cấp mới nhất ) 023084529 Ngày cấp: (() Ghi ngày, tháng năm được cấp CMND (thời hạn sử dụng CMND là 15 năm kể từ ngày cấp, đổi, cấp lại) ) 02/01/2010 Nơi cấp : (() Ghi rõ nơi cấp CMND ) Công an TP. Hồ Chí Minh Điện thoại: (() Ghi rõ số điện thoại liên lạc ) 0903711465 – (08) 39302100 Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: (() Ghi rõ văn bằng chuyên môn đã được cấp: Bác sĩ đa khoa, Bác sĩ Răng hàm mặt, Bác sĩ Y học cổ truyền, Y sĩ, Y sĩ Y học cổ truyền, Cử nhân Điều dưỡng, Điều dưỡng trung cấp, Điều dưỡng sơ cấp, Y tá trung cấp, Y tá sơ cấp, Cử nhân Hộ sinh, Hộ sinh trung học, Hộ sinh sơ học, Cử nhân Xét nghiệm, Kỹ thuật viên Xét nghiệm, Xét nghiệm sơ học, Cử nhân Kỹ thuật hình ảnh, Kỹ thuật viên Kỹ thuật hình ảnh, Cử nhân Gây mê hồi sức, Kỹ thuật viên Gây mê Hồi sức, Cử nhân Vật lý trị liệu, Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, Lương y, Thợ trồng răng ) Bác sĩ đa khoa Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề: Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn 2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành 3. Phiếu lý lịch tư pháp 4. Sơ yếu lý lịch 5. Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục 6. Hai ảnh màu 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề thay đổi thông tin về họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ cư trú, CMND, văn bằng chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TP. Hồ Chí Minh, ngày... tháng . năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh. Họ và tên: (() Ghi chữ in hoa, đúng theo tên trong văn bằng chuyên môn và CMND ) NGUYỄN VĂN A Ngày, tháng, năm sinh: (() Ghi ngày, tháng, năm sinh đúng theo tên trong văn bằng chuyên môn và CMND ) 10/10/1978 Chỗ ở hiện nay: (() Ghi rõ địa chỉ nơi cư trú hiện nay (nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú) ) 1052 Quang Trung, phường 12, quận Gò Vấp, TP. Hồ Chí Minh Giấy chứng minh nhân dân số: (() Ghi rõ số CMND được cấp mới nhất ) 023084529 Ngày cấp: (() Ghi ngày, tháng năm được cấp CMND (thời hạn sử dụng CMND là 15 năm kể từ ngày cấp, đổi, cấp lại) ) 02/01/2010 Nơi cấp : (() Ghi rõ nơi cấp CMND ) Công an TP. Hồ Chí Minh Điện thoại: (() Ghi rõ số điện thoại liên lạc ) 0903711465 – (08) 39302100 Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: (() Ghi rõ văn bằng chuyên môn đã được cấp: Bác sĩ đa khoa, Bác sĩ Răng hàm mặt, Bác sĩ Y học cổ truyền, Y sĩ, Y sĩ Y học cổ truyền, Cử nhân Điều dưỡng, Điều dưỡng trung cấp, Điều dưỡng sơ cấp, Y tá trung cấp, Y tá sơ cấp, Cử nhân Hộ sinh, Hộ sinh trung học, Hộ sinh sơ học, Cử nhân Xét nghiệm, Kỹ thuật viên Xét nghiệm, Xét nghiệm sơ học, Cử nhân Kỹ thuật hình ảnh, Kỹ thuật viên Kỹ thuật hình ảnh, Cử nhân Gây mê hồi sức, Kỹ thuật viên Gây mê Hồi sức, Cử nhân Vật lý trị liệu, Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, Lương y, Thợ trồng răng ) Bác sĩ đa khoa Số chứng chỉ hành nghề cũ: (() Ghi số CCHN đã được cấp ) 001234/HCM-CCHN Ngày cấp: (() Ghi ngày, tháng năm được cấp CCHN ) 02/01/2010 Nơi cấp : (() Ghi nơi cấp CCHN ) Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh Lý do xin cấp lại: 1. Do thay đổi thông tin về họ tên 2. Do thay đổi thông tin về ngày tháng năm sinh 3. Do thay đổi thông tin về địa chỉ cư trú 4. Do thay đổi thông tin về CMND 5. Do thay đổi thông tin về văn bằng chuyên môn Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) PHỤ LỤC 10 Mẫu giấy xác nhận thời gian thực hành (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế) (() Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ) SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH (() Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. ) BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Số: /GXNTH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc (() Địa danh ) TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20. GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH (() Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. ) Giám đốc Bệnh viện Trương Vương xác nhận: Ông/bà: (() Ghi chữ in hoa, đúng theo tên trong văn bằng chuyên môn và CMND ) NGUYỄN VĂN A Ngày, tháng, năm sinh: (() Ghi ngày, tháng, năm sinh đúng theo tên trong văn bằng chuyên môn và CMND ) 10/10/1978 Chỗ ở hiện nay: (() Ghi rõ địa chỉ nơi cư trú hiện nay (nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú) ) 1052 Quang Trung, phường 12, quận Gò Vấp, TP. Hồ Chí Minh Giấy chứng minh nhân dân số: (() Ghi rõ số CMND được cấp mới nhất ) 023084529 Ngày cấp: (() Ghi ngày, tháng năm được cấp CMND (thời hạn sử dụng CMND là 15 năm kể từ ngày cấp, đổi, cấp lại) ) 02/01/2010 Nơi cấp : (() Ghi rõ nơi cấp CMND ) Công an TP. Hồ Chí Minh Văn bằng chuyên môn: (() Ghi rõ văn bằng chuyên môn đã được cấp: Bác sĩ đa khoa, Bác sĩ Răng hàm mặt, Bác sĩ Y học cổ truyền, Y sĩ, Y sĩ Y học cổ truyền, Cử nhân Điều dưỡng, Điều dưỡng trung cấp, Điều dưỡng sơ cấp, Y tá trung cấp, Y tá sơ cấp, Cử nhân Hộ sinh, Hộ sinh trung học, Hộ sinh sơ học, Cử nhân Xét nghiệm, Kỹ thuật viên Xét nghiệm, Xét nghiệm sơ học, Cử nhân Kỹ thuật hình ảnh, Kỹ thuật viên Kỹ thuật hình ảnh, Cử nhân Gây mê hồi sức, Kỹ thuật viên Gây mê Hồi sức, Cử nhân Vật lý trị liệu, Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, Lương y, Thợ trồng răng ) Bác sĩ đa khoa Năm tốt nghiệp: (() Ghi năm tốt nghiệp theo bằng tốt nghiệp ) 2003 đã thực hành tại Bệnh viện Trương Vương (() Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ) và đạt kết quả như sau: 1. Thời gian thực hành: (() Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày . tháng năm. đến ngày. tháng .năm ) từ ngày 02/01/2004 đến nay. 2. Năng lực chuyên môn: (() Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo quy định tại Điều 17 Thông tư 41/2011/TT-BYT ) có khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn cơ bản chuyên khoa Tai mũi họng. 3. Đạo đức nghề nghiệp: (() Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành theo quy định tại Điều 17 Thông tư 41/2011/TT-BYT ) giao tiếp, ứng xử tốt đối với đồng nghiệp và người bệnh. GIÁM ĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu) PHỤ LỤC 1 - MẪU 04 Mẫu Sơ yếu lý lịch (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT - BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Ảnh màu 4x6cm (có đóng dấu giáp lai của của cơ quan xác nhận lý lịch) SƠ YẾU LÝ LỊCH TỰ THUẬT Họ và tên:. Nam, nữ: Sinh ngàytháng.năm Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: Chứng minh thư nhân dân số: Nơi cấp: Ngày..tháng..năm Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ..; Di động.. Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: Số hiệu: Ký hiệu: Họ và tên: ................................................ Bí danh: Tên thường gọi: Sinh ngày.tháng.năm ....Tại: Nguyên quán: Nơi đăng ký thường trú hiện nay: Dân tộc: Tôn giáo: Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) Thành phần bản thân hiện nay: Trình độ văn hoá:..Ngoại ngữ: Trình độ chuyên môn: .. Loại hình đào tạo Chuyên ngành đào tạo: .... Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ........ tháng ....năm Nơi kết nạp: Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày ......... tháng ....... năm: Nơi kết nạp: Tình hình sức khoẻ:.Cao 1m..Cân nặng:...kg Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: Cấp bậc:Lương chính hiện nay: Ngày nhập ngũ:.. .............Ngày xuất ngũ: Lý do: HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH Họ và tên bố: ......................................Tuổi .............Nghề nghiệp Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) Họ và tên mẹ:........Tuổi:.Nghề nghiệp Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT (Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người) Họ và tên vợ hoặc chồng:...........................................Tuổi: Nghề nghiệp: Nơi làm việc: Chỗ ở hiện nay: Họ và tên các con: 1) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp: 2) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp: 3) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp: 4) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp: 5) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp: QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN Từ tháng năm đến tháng năm Làm công tác gì? Ở đâu? Giữ chức vụ gì? KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT Khen thưởng: Kỷ luật: LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./. Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan/ Xí nghiệp/ Chủ tịch UBND Xã, Phường ......,ngàythángnăm Người khai ký tên