Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng (Sử dụng cho công trình xây dựng cột ăng ten thu, phát sóng thông tin di động)

(Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng cột ăng ten thu, phát sóng thông tin di động ban hành kèm theo Thông tư số 15/2016/TT-BXD của Bộ Xây dựng) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG (Sử dụng cho công trình xây dựng cột ăng ten thu, phát sóng thông tin do động) Kính gửi: ỦY BAN NHÂN DÂN QUẬN THANH XUÂN 1. Thông tin về chủ đầu tư: - Tên chủ đầu tư: - Người đại diện ..................................................... Chức vụ: - Địa chỉ liên hệ: - Số nhà: ..................... Đường......................................... Phường (xã) - Tỉnh, thành phố: - Số điện thoại: 2. Thông tin công trình: - Địa điểm xây dựng: - Lô đất số Diện tích ..............................m2. - Tại:..............................................................................Đường: - Phường (xã) Quận (huyện) .................................................... - Tỉnh, thành phố - Nguồn gốc đất (thuộc quyền sử dụng của chủ đầu tư hay thuê) - Kết cấu công trình: Nhà khung hay nhà xây (áp dụng đối với cột ăng ten loại A2a) 3. Nội dung đề nghị cấp phép: - Loại công trình: .......................................... Cấp công trình: - Diện tích xây dựng:....................m2. - Chiều cao cột ăng ten:................m. - Theo thiết kế: 4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: - Tên đơn vị thiết kế: - Chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng (nếu có): Số: ........................ cấp ngày: - Tên chủ nhiệm thiết kế: - Chứng chỉ hành nghề cá nhân số: ............................... do cấp ngày ............................... - Địa chỉ: - Điện thoại: - Giấy phép hành nghề (nếu có): Số ........................................ cấp ngày: 5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: .............. tháng. 6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật. Gửi kèm theo đơn này các tài liệu: 1/ ............................................... 2/ ............................................... ......, ngày ..... tháng .... năm .... Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)