Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng, cải tạo, nâng cấp đường ngang

(..1..) (..2..) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: ../. ., ngày tháng... năm 20... ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG, CẢI TẠO, NÂNG CẤP ĐƯỜNG NGANG (TẠI ..3..) Kính gửi: .(..4..) Căn cứ Luật đường sắt số 06/2017/QH14 ngày 16 tháng 6 năm 2017; Căn cứ Thông tư số /2018/TT-BGTVT ngày tháng năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về đường ngang và cấp giấy phép xây dựng trong phạm vi đất dành cho đường sắt; Căn cứ (...5..). (2...) đại diện bởi: ; chức vụ: . Đề nghị được cấp giấy phép xây dựng, cải tạo, nâng cấp đường ngang với các nội dung chủ yếu sau: 1. Mục đích: 2. Thời gian sử dụng: (Lâu dài hay tạm thời, nếu tạm thời ghi rõ thời hạn sử dụng là từ ngày . tháng . năm . đến ngày . tháng .. năm ..) 3. Thuộc Dự án: (..6..) 4. Địa điểm (7): 5. Mật độ người, xe dự tính (8). 6. Cấp đường ngang . 7. Các yếu tố kỹ thuật chủ yếu: a) Đường sắt: - Mặt bằng đường sắt (9) . - Trắc dọc đường sắt (10) - Nền đường sắt (11) .. b) Đường bộ: - Cấp đường bộ (12) . - Mặt bằng đường bộ (13) . - Trắc dọc đường bộ (14) . - Nền đường bộ (15) c) Góc giao cắt (16) . 8. Tầm nhìn: - Của người điều khiển phương tiện giao thông đường bộ (lái xe) (17).... - Của người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt (Lái tàu) (18)... 9. Khoảng cách tới đường ngang gần nhất (19) - Phía gốc lý trình . - Phía đối diện .. 10. Hình thức tổ chức phòng vệ: (Có gác, cảnh báo tự động) . 11. Những vấn đề khác (nếu có). (...2...) cam kết: - Chịu toàn bộ kinh phí đầu tư xây dựng, quản lý, bảo trì, tổ chức phòng vệ (nếu có); giải phóng mặt bằng trong phạm vi hành lang an toàn giao thông tại khu vực đường ngang; đặt đầy đủ thiết bị hướng dẫn giao thông và bảo đảm trật tự, an toàn giao thông tại vị trí này. - Tự dỡ bỏ (đường ngang sử dụng có thời hạn) khi hết thời hạn sử dụng. Nếu không thực hiện đúng các cam kết trên, (...2...) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật. Địa chỉ liên hệ: Số điện thoại: . Xin gửi kèm theo các tài liệu sau: + (...20...) (bản chính hoặc bản sao chụp có xác nhận của chủ đầu tư). + (...21...) (bản chính hoặc bản sao chụp có xác nhận của chủ đầu tư). Nơi nhận: - Như trên; - ; - .; - Lưu VT. ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị (1): Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị cấp giấy phép (nếu có). (2): Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị cấp giấy phép; (3): Ghi lý trình, tên tuyến đường sắt; (4): Tên cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp giấy phép; (5): Văn bản chấp thuận việc cho phép xây dựng, cải tạo, nâng cấp đường ngang của Bộ Giao thông vận tải; (6): Ghi đầy đủ tên dự án đầu tư xây dựng công trình mà trong đó có đường ngang đề nghị cấp giấy phép. (7): Ghi rõ lý trình, tên tuyến đường sắt, thuộc địa phận tỉnh nào. (8): Ghi rõ mật độ người, xe dự tính qua đường ngang trong một ngày đêm sau khi xây dựng mới hoặc nâng cấp, cải tạo. (9): Đường sắt thẳng hay cong (bán kính đường cong , hướng rẽ theo lý trình ). (10): Độ dốc (‰) đường sắt, hướng dốc lên hay xuống tính theo lý trình tiến. (11): Chiều rộng nền đường sắt, đắp, đào hoặc không đào đắp, độ cao đắp hoặc đào. (12): Cấp đường bộ theo quy định trong “Tiêu chuẩn: TCVN 4054 : 2005 về đường ôtô và TCVN 10380:2014 về đường giao thông nông thôn”. (13): Chiều dài đoạn thẳng của đường bộ từ đường ngang ra mỗi phía? Đoạn tiếp theo? (14): Độ dốc (%) đường bộ từ đường ngang ra mỗi phía, dốc lên hay xuống kể từ đường ngang ra. (15): Chiều rộng nền đường bộ, mặt đường bộ, mặt lát? nền đắp hay đào? độ cao? (16): Góc giao cắt tính đến (độ)? (17): Tầm nhìn lái xe phụ thuộc cấp đường bộ, theo quy định của Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 4054:2005, nêu rõ đứng ở từng bên đường ngang nhìn về hai phía đường sắt. (18): Người lái tàu có thể nhìn thấy đường ngang từ điểm cách xa đường ngang bao nhiêu mét về phía góc lý trình và phía đối diện. (19): Nếu có cầu, hầm, ghi, ga gần đó thì nêu khoảng cách từ đường ngang tới đó và ở về phía gốc lý trình hay đối diện. (20): Hồ sơ thiết kế kỹ thuật của công trình đường ngang đã được phê duyệt (kèm theo Quyết định phê duyệt); (21): Phương án tổ chức thi công công trình đường ngang và biện pháp đảm bảo an toàn trong quá trình thi công.