Đơn đề nghị cấp giấy phép xả nước thải vào nguồn nước

Mẫu số: A.4 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC Kính gửi: Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội (1) 1. Tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn cấp phép: 1.1 Tên tổ chức/cá nhân:………………………………………………………………(2) 1.2 Địa chỉ: ……………………………………………………………………………(3) 1.3 Điện thoại:……………. Fax:………………….Email:……………………………. 1.4 Hoạt động xả nước thải vào nguồn nước:…………………………………………(4) 2. Lý do đề nghị cấp phép: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3. Nội dung đề nghị cấp phép: 3.1. Nguồn nước tiếp nhận nước thải:…………………………………………………(5) 3.2. Vị trí nơi xả nước thải: Thôn/xóm…………xã/phường………huyện/quận Tọa độ vị trí xả thải…………………………………………………………………….(6) 3.3. Phương thức xả nước thải: - Mô tả phương thức xả nước thải:…………………………………………………….(7) - Mô tả chế độ xả nước thải:…………………………………………………………...(8) - Lưu lượng xả trung bình: m3/ngày đêm: m3/h - Lưu lượng xả lớn nhất: m3/ngày đêm: m3/h 3.4. Chất lượng nước thải:……………………………………………………………..(9) 3.5. Thời gian xả nước thải vào nguồn nước:………………………………………… 4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..(10) (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội. Đề nghị Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội xem xét cấp giấy phép xả nước thải vào nguồn nước cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép). (Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan./. Xác nhận của UBND xã, phường (đối với tổ chức/cá nhân không có tư cách pháp nhân và con dấu) ………, ngày………tháng……năm Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có) HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN (1) Tên cơ quan cấp phép: (2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, số chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày, tháng, năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền. (3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân để đề nghị cấp phép. (4) Phần này chỉ áp dụng với trường hợp đã có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước thời điểm xin cấp phép: cần nêu rõ cơ sở đã có công trình xử lý nước thải hay chưa có công trình xả nước thải; nếu có công trình xử lý nước thải thì phải nêu rõ năm bắt đầu vận hành công trình. (5) Ghi rõ tên sông, suối, rạch, vùng biển ven bờ, hồ, đầm, ao đề nghị được phép xả nước thải vào nguồn nước. (7) Nêu rõ xả nước thải theo phương thức bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa hồ, sông… (8)Nêu rõ chu kỳ xả nước thải, thời gian xả nước thải của một chu kỳ. (9) Ghi rõ tên Tiêu chuẩn Việt Nam mà chất lượng nước thải đã được (với trường hợp đang có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước) hoặc sẽ đạt được (với trường hợp chưa xả nước thải vào nguồn nước). Trong trường hợp đang có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước mà chất lượng nước thải chưa đạt Tiêu chuẩn Việt Nam hiện hành thì phải liệt kê thông số và nồng độ các chất ô nhiễm chưa đạt Tiêu chuẩn Việt Nam và cam kết thời hạn xử lý chất lượng nước thải đạt Tiêu chuẩn Việt Nam hiện hành. Trước mắt phải xử lý đạt tới độ nào. (10) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu kèm theo hồ sơ.