Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ

Mẫu 01-II/ATBXHN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ (…..… Ghi rõ tên (các) công việc bức xạ đề nghị cấp giấy phép. ….…) Kính gửi: …………..…… Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này. ……………………. 1. Tên tổ chức Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ. /cá nhân đề nghị cấp giấy phép: 2. Địa chỉ: 3. Điện thoại: 4. Fax: 5. E-mail: 6. Người đứng đầu tổ chức Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai Số giấy CMND / Hộ chiếu. : - Họ và tên: - Chức vụ: - Số giấy CMND / Hộ chiếu: 7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau: TT Tên công việc bức xạ Nơi tiến hành công việc bức xạ 1 2 ..... 8. Các tài liệu kèm theo: (1) (2) … Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. ....., ngày .... tháng ... năm ... NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)