Đơn đề nghị cấp giấy phép (Thực hiện hoạt động trong phạm vi bảo vệ công trình đường sắt, hành lang an toàn giao thông đường sắt)

(Phụ lục 1b) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Thực hiện hoạt động trong phạm vi bảo vệ công trình đường sắt, hành lang an toàn giao thông đường sắt) Kính gửi: (Tên cơ quan, tổ chức được phân cấp cấp giấy phép) 1. Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép: - Người đại diện: .......................................... Chức vụ:....................................... - Địa chỉ liên hệ: Số nhà:................... Đường (Xóm)............ Phường (Xã)......... Quận (Huyện)...................Tỉnh, Thành phố:..................................................... - Số điện thoại:................................................................................................... 2. Nội dung đề nghị cấp giấy phép: - Tên công việc:................................................................................................. - Thuộc công trình (nếu là công việc thuộc hạng mục công trình):.................. - Tại (từ) km.................... (đến km.........) trên tuyến đường sắt...................... - Thuộc tỉnh (thành phố).................................................................................... - Nội dung công việc: (nêu rõ các nội dung công việc phải thực hiện trong phạm vi bảo vệ công trình đường sắt, hành lang an toàn giao thông đường sắt); - Biện pháp thực hiện hoạt động: (Nêu biện pháp thực hiện hoạt động chủ yếu của các hạng mục công việc); - Biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn công trình trong quá trình thực hiện hoạt động:......................................................................................................... - Biện pháp bảo vệ môi trường: (Nêu biện pháp bảo vệ môi trường đối với đường sắt); - Thời điểm bắt đầu thực hiện và kết thúc hoạt động:......................................... 3. Đơn vị hoặc người thiết kế (nếu có):............................................................. Địa chỉ............................................................................................................ Điện thoại...................................................................................................... 4. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có).......................................... Địa chỉ................................................ Điện thoại....................................... Giấy phép hành nghề số:.................... cấp ngày......................................... 5. Lời cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép thực hiện hoạt động được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và xử lý theo quy định của pháp luật. ..........ngày....... tháng........năm Người làm đơn (Ký tên, đóng dấu)