Đơn đề nghị cấp giấy phép thăm dò nước dưới đất

Mẫu số: A.1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT Kính gửi: Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội (1) 1. Tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn cấp phép: 1.1 Tên tổ chức/cá nhân:………………………………………………………………(2) 1.2 Địa chỉ: ……………………………………………………………………………(3) 1.3 Điện thoại:……………. Fax:………………….Email:……………………………. 2. Lý do đề nghị cấp phép: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3. Nội dung đề nghị cấp phép: 3.1. Mục đích, quy mô thăm dò.......:…………………………………………………(4) 3.2. Vị trí khu vực thăm dò: .......:…………………………………….………………(5) 3.3. Diện tích thăm dò:.............................. km2 3.4. Tầng chứa nước thăm dò……………………………………………………….. 3.5. Thời gian thi công:……………………tháng/năm. 3.6. Đơn vị lập đề án và dự kiến thi công:……………………………………………(6) 4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..(7) (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội. Đề nghị Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội xem xét phê duyệt đề án và cấp giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép). (Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan./. Xác nhận của UBND xã, phường (đối với tổ chức/cá nhân không có tư cách pháp nhân và con dấu) ………, ngày………tháng……năm Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có) HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN (2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: Đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, số chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày, tháng, năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền. (3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân để đề nghị cấp phép. (4) Nêu rõ mục đích thăm dò nước dưới đất: Cấp nước cho sinh hoạt, công nghiệp tưới, nuôi trồng thuỷ sản ..., lưu lượng khai thác dự kiến m3/ngày. (5) Ghi rõ thôn/xóm.../xã phường/thị trấn...quận/huyện..., toạ độ các góc diện tích khu vực thăm dò (theo hệ toạ độ VN200). (6)Nêu rõ đơn vị lập đề án và dự kiến thi công thăm dò (các đơn vị này phải có giấy phép hành nghề tư vấn lập đề án và hành nghề khoan nước dưới đất). (7) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu kèm theo hồ sơ.