Đơn đề nghị cấp giấy phép mang di vật, cổ vật ra nước ngoài

PHỤ LỤC III (Ban hành kèm theo Nghị định số 01/2012/NĐ-CP ngày 04 tháng 01 năm 2012 của Chính phủ) TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ……….., ngày …… tháng ….. năm ….. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép mang di vật, cổ vật ra nước ngoài Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch 1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị (viết chữ in hoa): ................................................... - Ngày tháng năm sinh (đối với cá nhân): ............................................................... - Nơi sinh (đối với cá nhân): ................................................................................. - Chứng minh thư nhân dân (đối với cá nhân): Số ................................................... Ngày cấp ………………….. Nơi cấp ...................................................................... - Địa chỉ (nơi thường trú đối với cá nhân): .............................................................. - Điện thoại: ........................................................................................................ 2. Người đại diện theo pháp luật (đối với tổ chức): - Họ và tên (viết chữ in hoa): ................................................................................. - Chức vụ: …………………………….. Điện thoại: ................................................... 3. Căn cứ quy định của pháp luật về di sản văn hóa, trân trọng đề nghị Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch cấp giấy phép mang di vật, cổ vật ra nước ngoài cho … (số lượng) di vật, cổ vật thuộc quyền sở hữu hợp pháp của …………………. (tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép). - Mục đích: ......................................................................................................... - Nơi mang đến: .................................................................................................. Danh sách di vật, cổ vật cụ thể như sau: STT Tên di vật, cổ vật Đặc điểm chính Nguồn gốc Ghi chú 1 2 … 4. Cam kết: Chịu trách nhiệm về tính hợp pháp của hiện vật và tính chính xác, trung thực của việc chuyển quyền sở hữu và hồ sơ đăng ký của những di vật, cổ vật đề nghị cấp phép mang ra nước ngoài kể trên; cam kết thực hiện đầy đủ các yêu cầu về chuyên môn nghiệp vụ trong quá trình làm thủ tục đề nghị cấp phép mang ra nước ngoài và các quy định của pháp luật có liên quan. TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên (đối với tổ chức) Ký, ghi rõ họ tên (đối với cá nhân)