Đơn đề nghị cấp giấy phép khai thác, sử dụng nước mắt

Mẫu số: A.3 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẮT Kính gửi: Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội (1) 1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép: 1.1 Tên tổ chức/cá nhân:………………………………………………………………(2) 1.2 Địa chỉ: ……………………………………………………………………………(3) 1.3 Điện thoại:……………. Fax:………………….Email:……………………………. 2. Lý do đề nghị cấp phép: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3. Nội dung đề nghị cấp phép: 3.1. Mục đích khải thác, sử dụng:…….………………………………………………(4) 3.2. Vị trí công trình khai thác, sử dụng:……………………………………………..(5) 3.3. Vị trí công trình khai thác, sử dụng: - Thôn/xóm…………xã/phường………huyện/quận - Tọa độ:…………..…………………………………………………………….(6) 3.4. Công trình khai thác, sử dụng: - Công trình đã có hay công trình dự kiến xây dựng: đã có/dự kiến - Loại hình công trình:…………………………………………………………(7) 3.5. Lượng nước yêu cầu khai thác, sử dụng:………………………………………..(8) 3.6. Chế độ khai thác, sử dụng:………………………………………………………(9) 3.7. Thời gian khai thác, sử dụng nước:……………………………………………… 4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..(10) (Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất. Đề nghị Sở Tài nguyên Môi trường và Nhà đất Hà Nội xem xét cấp giấy phép khai thác sử dụng nước mặt cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép). (Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan./. Xác nhận của UBND xã, phường (đối với tổ chức, cá nhân không có tư cách pháp nhân và con dấu) ………, ngày………tháng……năm Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu, nếu có) HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN (1) Tên cơ quan cấp phép: (2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, số chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày, tháng, năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền. (3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân để đề nghị cấp phép. (4) Ghi cụ thể mục đích khai thác, sử dụng nước (tưới, cấp nước sinh hoạt, công nghiệp, khai khoáng, phát điện, nuôi trồng thủy sản,…) (5) Ghi rõ tên sông, suối, rạch, hồ, đầm, ao đề nghị được phép khai thác, sử dụng; trường hợp có chuyển nước giữa các sông cần ghi cả tên nguồn nước chuyển đi và tên nguồn nước tiếp nhận lượng nước chuyển sang. (6) Nêu tọa độ (theo hệ VN2000) của trung tâm các hạng mục chính của công trình khai thác, sử dụng nước: cửa lấy nước, trạm bơm, đập chính, nhà nước thủy điện,…, tọa độ vị trí xả nước của nhà máy thuỷ điện vào nguồn nước. (7)Loại hình công trình khai thác, sử dụng nước mặt, ví dụ: hồ chứa, đập dâng nước, đập tràn, cống lấy nước, kênh dẫn nước, trạm bơm nước,… (8) Kê khai các đại lượng sau đối với từng mục đích khai thác, sử dụng: · Lưu lượng lấy nước lớn nhất (m3/s), lượng nước khai thác, sử dụng lớn nhất theo ngày (m3/ngày đêm) và theo năm (m3/ngày đêm) đối với khai thác, sử dụng nước phục vụ các mục đích không phải là thủy điện; · Công suất lắp máy (KW) đối với thủy điện không có chuyển đổi dòng chảy; · Công suất lắp máy (KW) và lưu lượng chuyển đổi dòng chảy (m3/s) đối với thủy điện có chuyển đổi dòng chảy. (9) Ước tính lượng nước lấy lớn nhất trong từng tháng (m3/tháng) đối với khai thác, sử dụng nước phục vụ các mục đích không phải là thủy điện, lưu lượng xả nhỏ nhất (m3/s) sau công trình trong từng tháng đối với thủy điện (10) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu kèm theo hồ sơ.