Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc

Mẫu số 4a/ĐĐN-ĐĐKKD: Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc. (Ban hành kèm theo Thông tư 10/2013/TT-BYT ngày 29/3/2013 của Bộ Y tế). CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC Kính gửi:........................ Tên cơ sở............................................................................................................... Trực thuộc (Công ty, bệnh viện - nếu là đơn vị phụ thuộc).................................. Người phụ trách chuyên môn........................................................ năm sinh........ Số CCHN Dược.......... Nơi cấp....... Năm cấp......... Có giá trị đến (nếu có):....... Địa điểm kinh doanh:................................................... Điện thoại....................... Đã được cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt: □ Chưa được cấp: □ 1. Giấy chứng nhận thực hành tốt.......... số:.............. Ngày cấp:.......................... 2. Giấy chứng nhận thực hành tốt......................................................................... 3............................................................................................................................. Cơ sở chúng tôi đề nghị Bộ Y tế/Sở Y tế cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc cho cơ sở, hình thức tổ chức kinh doanh và phạm vi kinh doanh sau:..................................................................................................................... Tại địa điểm kinh doanh:...................................................................................... Điện thoại.............................................................................................................. Sau khi nghiên cứu Luật Dược và các quy định khác về hành nghề dược, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn dược có liên quan, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế và Sở Y tế..........  .............., ngày.... tháng.... năm.... Giám đốc doanh nghiệp/Chủ cơ sở (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 6/KKNS: Bản kê khai danh sách nhân sự và bằng cấp chuyên môn (Ban hành kèm theo Thông tư 10/2013/TT-BYT ngày 29/3/2013 của Bộ Y tế). TÊN CƠ SỞ -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ VÀ BẰNG CẤP CHUYÊN MÔN Cơ sở kinh doanh.................................................................................................. Họ tên chủ cơ sở....................................... Số CCHND:....................................... Địa điểm kinh doanh:.............................................. ĐT:...................................... Phạm vi kinh doanh: STT Họ và tên Năm sinh Địa chỉ thường trú Trình độ chuyên môn Năm tốt nghiệp Nơi cấp bằng Công việc được phân công Nam Nữ ..../ngày..... tháng..... năm..... Chủ cơ sở cam đoan khai đúng sự thật Ký ghi rõ họ tên Mẫu số 7/KKĐĐ-TTB: Bảng kê khai địa điểm và trang thiết bị của cơ sở kinh doanh thuốc. (Ban hành kèm theo Thông tư 10/2013/TT-BYT ngày 29/3/2013 của Bộ Y tế). CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ BẢN KÊ KHAI ĐỊA ĐIỂM VÀ TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ KINH DOANH THUỐC Cơ sở kinh doanh.................................................................................................. Người phụ trách.................................................................................................... Địa điểm................................................................................................................ Diện tích:............................................................................................................... Cơ sở riêng biệt hay chung với cơ sở khác........................................................... Mô tả sơ bộ điều kiện cơ sở: (nền, trần nhà, vệ sinh môi trường ......................... ............................................................................................................................... Trang thiết bị (Tủ, quầy, danh sách máy móc, thiết bị, điều kiện PCCC....)........ ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Tài liệu chuyên môn, văn bản pháp luật, quy chế dược, sổ sách theo dõi ........... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Sơ đồ địa điểm kinh doanh (Vẽ ở mặt sau: vẽ rõ vị trí, số nhà, tên phố, phường, ngõ, xóm, các nhà thuốc gần nhất và các đặc điểm dễ nhận biết khác...) .............., ngày.... tháng.... năm.... Giám đốc doanh nghiệp/Chủ cơ sở (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 10a, 10b/GCN-ĐKKD: Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh (trang 1) (Ban hành kèm theo Thông tư 10/2013/TT-BYT ngày 29/3/2013 của Bộ Y tế) UBND TỈNH, TP........... SỞ Y TẾ GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC  Mẫu số 10c/GCN-ĐKKD: Mẫu Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Sở Y tế cấp lần đầu (trang 2) (Ban hành kèm theo Thông tư 10/2013/TT-BYT ngày 29/3/2013 của Bộ Y tế) UBND TỈNH (TP) SỞ Y TẾ Số: .........../*-ĐKKDD CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC - Căn cứ Luật Dược số 34/2005-QH11 ngày 14/6/2005; - Căn cứ Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09 tháng 8 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; - Căn cứ Nghị định số 89/2012/NĐ-CP ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09 tháng 8 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; - Căn cứ ..... quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Y tế - Căn cứ Thông tư số 02/2007/TT-BYT ngày 24/01/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều về điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định của Luật Dược và Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; - Căn cứ Thông tư số 10/2013/TT-BYT ngày 29/3/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 02/2007/TT-BYT ngày 24/01/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều về điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định của Luật Dược và Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; Theo đề nghị của.................... GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ CHỨNG NHẬN Cơ sở: Địa chỉ: Họ và tên người người quản lý chuyên môn về dược của cơ sở: Đủ điều kiện kinh doanh theo hình thức tổ chức: Phạm vi kinh doanh: Địa điểm kinh doanh: Giấy CNĐĐKKDT có giá trị từ ngày...... tháng...... năm.........đến ngày tháng. năm (nếu có thời hạn) .., ngày.... tháng.... năm ... GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) (*) Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc theo hệ thống ký hiệu tại Phụ lục 2 của Thông tư này