Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử (Áp dụng với chủ điểm là cá nhân)

Mẫu số 01a/GCN (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) UBND TỈNH BÌNH PHƯỚCSỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG Số GCN:……………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc  ……., ngày …. tháng……năm 20..… GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG (Có giá trị đến ngày….tháng….năm….) Cấp lần đầu ngày…..tháng…..năm…… Sửa đổi, bổ sung/cấp lại ngày….tháng…..năm…… (Áp dụng đối với chủ điểm là cá nhân) SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG TỈNH BÌNH PHƯỚC CHỨNG NHẬN Họ và tên chủ điểm:……………………………………………………………….. Số CMND: …………………; Ngày cấp: / / ; Nơi cấp:……………….…….. Địa chỉ nơi ở hiện tại:………………….:……………………………………… Điện thoại (Tel.):…………………………………….Fax:……………………………………………………. Địa chỉ thư điện tử:…………………………..…………………………………… Số giấy chứng nhận ĐKKD:………………………………………………………… Đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo các quy định sau đây: 1. Tên điểm: ……………….…………………………………………………..……. 2. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, huyện/thị xã tỉnh…………………………. 3. Tổng diện tích các phòng máy (m2): ………………………………………….……… Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử chỉ được hoạt động tại địa chỉ quy định tại điểm 2 Giấy chứng nhận này, không được hoạt động từ 22 giờ đêm đến 8 giờ sáng hôm sau, duy trì đáp ứng đầy đủ các điều kiện hoạt động và thực hiện các quyền và nghĩa vụ quy định tại Điều 9 và Điều 10 Quy định ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày …./… /2014 của của UBND tỉnh Bình Phước quy định về quản lý điểm truy nhập Internet công cộng và điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng trong suốt thời gian hoạt động./. GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG (Ký, ghi rõ họ và tên & đóng dấu ) Mẫu số 01b/GCN (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) UBND TỈNH BÌNH PHƯỚCSỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG Số GCN:……………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc  ……., ngày …. tháng……năm 20..… GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG (Có giá trị đến ngày….tháng….năm….) Cấp lần đầu ngày…..tháng…..năm…… Sửa đổi, bổ sung/cấp lại ngày….tháng…..năm…… (Áp dụng đối với chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp) SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG TỈNH BÌNH PHƯỚC CHỨNG NHẬN Tên chủ điểm:…………………………………………………………………… Số giấy chứng nhận ĐKKD hoặc số quyết định thành lập:…………………….…… Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………………………… Điện thoại :…………………………………….Fax:……………………………… Địa chỉ thư điện tử:……………………………………..………………………… Đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo các quy định sau đây: 1. Tên điểm: ………………………………………………………………………… 2. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, huyện/thị xã tỉnh……… 3. Người quản lý trực tiếp điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng: a) Họ và tên:……………………………… b) Điện thoại: …………………..…….….. c) Số CMND: …………………….. ; Ngày cấp: / / ; Nơi cấp:………………. 4. Tổng diện tích các phòng máy (m2): ………………………………………………… Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử chỉ được hoạt động tại địa chỉ quy định tại điểm 2 Giấy chứng nhận này, không được hoạt động từ 22 giờ đêm đến 8 giờ sáng hôm sau, duy trì đáp ứng đầy đủ các điều kiện hoạt động và thực hiện các quyền và nghĩa vụ quy định tại Điều 9 và Điều 10 Quy định ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày …./… /2014 của của UBND tỉnh Bình Phước quy định về quản lý điểm truy nhập Internet công cộng và điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng trong suốt thời gian hoạt động./. GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG (Ký, ghi rõ họ và tên & đóng dấu ) Mẫu số 02a/ĐĐN (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc————————– …… , ngày … tháng … năm … ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ (Áp dụng với chủ điểm là cá nhân) Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau: Phần 1. Thông tin chung 1. Họ và tên:………………………………………………………………………. Số CMND:…….…………Ngày cấp:………….. Nơi cấp:…………………….. Địa chỉ liên hệ: ………………………….………………………….…….…… Điện thoại: …………………. Địa chỉ thư điện tử:….………………………… 2. Tên điểm:……………………………………………………………………….. 3. Số đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:..….. 2. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, huyện/thị xã tỉnh…………………….. 5. Tổng diện tích các phòng máy (m2):…..…………………………………………. 6. Số lượng máy tính dự kiến: ……………………………………………………… Phần 2. Tài liệu kèm theo 1. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng; 2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân của chủ điểm; 3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có)…………………………..………………….. Phần 3. Cam kết Tôi xin cam kết: 1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo. 2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./. CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 02b/ĐĐN (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc————————– …… , ngày … tháng … năm … ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ (Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp) Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông (Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau: Phần 1. Thông tin chung 1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:……………………………………………………. - Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc số quyết định thành lập của tổ chức: Số: ………… …Ngày cấp:………………Cơ quan cấp:………………………….. - Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………………… - Điện thoại liên hệ:……………………………………….Fax:………………… - Địa chỉ thư điện tử:…………………..………………………….………… 2. Tên điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng:………..…………… 3. Thông tin của người quản lý trực tiếp điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng: - Họ và tên:………………………………………………………….…..……… - Số CMND:……………Ngày cấp:………..….. Nơi cấp:………..…..……..… - Điện thoại liên hệ: …………………Địa chỉ thư điện tử: ………….…..……… 4. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, huyện/thị xã tỉnh……… 5. Tổng diện tích các phòng máy (m2):…..…………………………………………. 6. Số lượng máy tính dự kiến: ………………………………………….………… Phần 2. Tài liệu kèm theo 1. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng; 2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân của người quản lý trực tiếp điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng; 3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) ………………….…………………………….. Phần 3. Cam kết (Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết: 1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo. 2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo đơn này, (tên tổ chức, doanh nghiệp) cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./. CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu) Mẫu số 03a/ĐĐN (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc————————– …… , ngày … tháng … năm … ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG (Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân) Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông Tôi đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau: Phần 1. Thông tin chung 1. Họ và tên:…………………………………..…………………………………… Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:………….. Nơi cấp:………….….… Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử :….……………..……… 2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng: Tên điểm:………………………………………………………………………… Địa chỉ………………………………………………. ………………………… 3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày ……tháng … ………năm ……… Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung 1. Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:……………………………………………… …………………………………………………………………………………..….. 2. Lý do sửa đổi, bổ sung: ………………………………………………………. Phần 3. Tài liệu kèm theo - Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân của chủ điểm; - Các tài liệu liên quan khác (nếu có). Phần 4. Cam kết Tôi xin cam kết: 1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo. 2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng theo quy định. CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 03b/ĐĐN (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc————————– …… , ngày … tháng … năm … ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG (Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp) Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông (Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau: Phần 1. Thông tin chung 1.Tên tổ chức, doanh nghiệp:………..……………………………………………… - Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………..………… - Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử:..………………… 2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng: Tên điểm:…………………………………………..…….………….…………… Địa chỉ:…………………………………………………..…. …………………….. 3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày ……tháng ……..năm ……… Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung 1. Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: ……………………………………………………………………………………… 2. Lý do sửa đổi, bổ sung:………………………………………………… Phần 3. Tài liệu kèm theo Các tài liệu liên quan (nếu có) Phần 4. Cam kết (Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết: 1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo. 2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung, (tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng. CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu) Mẫu số 04a/ĐĐN (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc————————– …… , ngày … tháng … năm … ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG (Áp dụng cho chủ điểm cá nhân) Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông Tôi đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau: Phần 1. Thông tin chung 1. Họ và tên:………………………………………………………………………. Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:…………….. Nơi cấp:……….….. Điện thoại liên hệ: ………..…………. Địa chỉ thư điện tử:………….…..…… 2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng: Tên điểm:…………………..…………………………………………………… Địa chỉ:………………………………………….……………. ………………… 3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày ………tháng ………..năm ……… Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn Lý do đề nghị gia hạn:…………………………………………..…………………….. Thời gian đề nghị gia hạn:……..tháng Phần 3. Tài liệu kèm theo - Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm; - Các tài liệu kèm theo (nếu có). Phần 4. Cam kết Tôi xin cam kết: 1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo. 2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng. CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu) Mẫu số 04b/ĐĐN (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc————————– …… , ngày … tháng … năm … ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG (Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp) Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông (Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau: Phần 1. Thông tin chung 1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:……………………………….……..……………… Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………….……..………… Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử: ….………….………… 2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng: Tên điểm:………………………………………………………………………… Địa chỉ:………………………………………………………. ………………… 3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày ….……tháng ……..….năm …….……… Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn Lý do: …………………………………………………………………………………… Thời gian đề nghị gia hạn: ……..tháng Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có) Phần 4. Cam kết (Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết: 1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo. 2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, (Tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng. CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu) Mẫu số 05/QĐ (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) UBND TỈNH BÌNH PHƯỚCSỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG Số GCN:……………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc  ……., ngày …. tháng……năm 20..… QUYẾT ĐỊNH GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG TỈNH BÌNH PHƯỚC QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Gia hạn thời gian có hiệu lực của Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số…………..cấp ngày….. tháng….. năm………của điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng…(tên điểm), địa chỉ:…………………………………………….…..đến ngày……tháng……năm…… Điều 2. Chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng có trách nhiệm thi hành quyết định này./. GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG (Ký, ghi rõ họ và tên & đóng dấu ) Mẫu số 06a/ĐĐN (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc————————– …… , ngày … tháng … năm … ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG (Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân) Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông Tôi đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau: Phần 1. Thông tin chung 1.Họ và tên của chủ điểm :…………………………………………………..…… Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:………….. Nơi cấp:……….…….… Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử:………………..……… 2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng: Tên điểm:……………………………………………………………….……… Địa chỉ:………………………………………………. ……………………….. 3.Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày …. ..tháng ….….năm ……… Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại ………………………………………………………………………………….. Phần 3. Tài liệu kèm theo 1. Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm. 2. Các tài liệu liên quan khác (nếu có). Phần 4. Cam kết Tôi xin cam kết: 1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo. 2. Nếu được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng. CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 06b/ĐĐN (Ban hành kèm theo Quyết định số …./2014/QĐ-UBND ngày … tháng … năm 2014 của UBND tỉnh) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc————————– …… , ngày … tháng … năm … ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG (Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức) Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông (Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau: Phần 1. Thông tin chung 1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:…………………………………………….………… Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………..…..…..…… Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử ….………..….….…… 2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng: Tên điểm:………………………………………………………………….…… Địa chỉ………………………………………………. ……………………….… 3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày …… tháng ….năm ……… Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại ………………………………………………………………………………………….. Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có) Phần 4. Cam kết (Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết: 1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo. 2. Nếu được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, (Tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng. CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)