Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y dược tư nhân

(Ghi chú: Mẫu dùng cho cán bộ đang công chức Nhà nước. Mẫu dùng chung cho lĩnh vực Y, YHCT) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN Thuộc lĩnh vực............................................................... Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế -Tôi tên là:.............................................................. năm sinh.............nam/nữ: - Địa chỉ thường trú: - Điện thoại liên lạc:.............................................(ĐTDĐ:.......................................) - Cơ quan công tác(hoặc trước khi nghỉ hưu):........................................................... - Trình độ chuyên môn: Sau khi nghiên cứu Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân, Nghị định của Chính phủ, Thông tư 07/2007/TT-BYT của Bộ Y tế về Hành nghề Y, Y học Cổ Truyền và Trang thiết bị y tế tư nhân và các qui chế chuyên môn về Y Dược hiện hành; tôi nhận thấy cơ sở của chúng tôi đã hội đủ các điều kiện hành nghề Y Dược tư nhân qui định. Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở Y tế Thừa Thiên Huế xét cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Y Dược tư nhân cho: * Cơ sở (tên đầy đủ của cơ sở) ...................................................................................... * Địa chỉ cơ sở hành nghề:........................................................................................ * Họ và tên người đứng đầu cơ sở:............................................................................ * Loại hình hoạt động đề nghị cấp: * Phạm vi chuyên môn xin được hành nghề:.............................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................. Chúng tôi xin thành thật cám ơn. ...........ngày........tháng......năm........... Người khai Hồ sơ đính kèm: 1. Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề. 2. Đơn xin Hành nghề ngoài giờ (nếu là CBCC). 3. Bản diễn giải điều kiện cơ sở. 4. Bản cam kết thực hiện đúng Pháp luật. 5. 02 ảnh cá nhân 4 x 6cm. 6. Hợp đồng thuê nhà (nếu có) 7. Giấy chứng nhân an toàn về phóng xạ (XQuang, CTscaner..)