Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm

(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2012/TT-BCT ngày 05 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Công Thương) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- …., ngày ….. tháng ….. năm 20….. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm Kính gửi: (tên đơn vị có thẩm quyền cấp, cụ thể) …………………………………. Cơ sở ............................................................................................................................................ Trụ sở tại: ..................................................................................................................................... Điện thoại:……………………………………. Fax: ............................................................................ Giấy phép kinh doanh số…………….. ngày cấp:…………………………..đơn vị cấp: ...................... Ngành nghề sản xuất/ kinh doanh (bán buôn hay bán lẻ; tên sản phẩm): ....................................... Công suất sản xuất/phạm vi kinh doanh (01 tỉnh hay 02 tỉnh trở lên): ............................................. Số lượng công nhân viên: …………………………………… (trực tiếp:…………; gián tiếp: ......... ...) Nay nộp hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện an toàn thực phẩm (ghi cụ thể loại hình chế biến, kinh doanh) ................................................................................................................................... Chúng tôi cam kết bảo đảm an toàn thực phẩm cho cơ sở và chịu hoàn toàn trách nhiệm về những vi phạm theo quy định của pháp luật. Trân trọng cảm ơn. Hồ sơ gửi kèm gồm: - Bản sao Giấy đăng ký kinh doanh (xác nhận của cơ sở); - Bản thuyết minh về cơ sở vật chất; - Bản vẽ sơ đồ thiết kế mặt bằng; - Bản sao Giấy chứng nhận đủ điều kiện sức khỏe, XN phân của chủ cơ sở và người trực tiếp (có xác nhận của cơ sở); - Bản sao Giấy chứng nhận đã được tập huấn kiến thức về VSATTP (có xác nhận của cơ sở). CHỦ CƠ SỞ (Ký tên, đóng dấu)