Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu

(Kèm theo Thông tư 46/2011/TT-BGTVT ngày 30 tháng 6 năm 2011) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Socialist republic of vietnam Independence - Freedom – Happiness ------------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NHIÊN LIỆU APPLICATION FOR ISSUING CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR BUNKER OIL POLLUTION DAMAGE Kính gửi: (Tên cơ quan đăng ký tàu biển) To: (Name of the Register of Ship) Tên chủ tàu: ......................................................................................... Name of shipowner: Địa chỉ : .............................................................................................. (Address) Tên người khai thác tàu (nếu có): ......................................................... Name of Operator (if any): Địa chỉ (Address): ............................................................................... Đề nghị cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu theo quy định của Công ước Bunker 2001 cho tàu dưới đây: Request kindly to issue certificate of insurance or other financial security in respect of civil liability for bunker oil pollution damage in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001 for the following ship: Tên tàu: ....................................................................................................................... Name of Ship Quốc tịch:..................................................................................................................... Flag State of Ship Hô hiệu/Số IMO:........................................................................................................... Call sign/IMO Number Cảng đăng ký:.............................................................................................................. Port of Registry Loại tàu:....................................................................................................................... Type of Ship Tổng dung tích:............................................................................................................ Gross Tonnage Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và/hoặc (những) người bảo lãnh: Name and Address of the Insurer(s) and/ or Guarantor(s) Tên (Name): ........................................................................................... Địa chỉ (Address): .................................................................................. Tên (Name): ........................................................................................... Địa chỉ (Address): .................................................................................. Loại hình bảo đảm:.................................................................................. Type of Security Thời hạn bảo đảm:................................................................................... Duration of Security: Tên và địa chỉ của tổ chức tái bảo hiểm:.................................................. Name and Address of the Re- insurance Organization Loại hình tái bảo hiểm:............................................................................ Type of Re-insurance Thời hạn tái bảo hiểm:............................................................................. Duration of Re-insurance: .................Ngày .......tháng ......... năm ........ ……Date……………………………………….. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (signature, full name and seal)