Đơn đề nghị cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y dược tư nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN Thuộc lĩnh vực............................................................... Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế -Tôi tên là:.............................................................. năm sinh.............nam/nữ: - Địa chỉ thường trú: - Điện thoại liên lạc:.............................................(ĐTDĐ:.......................................) - Cơ quan công tác(hoặc trước khi nghỉ hưu):............................................................ - Trình độ chuyên môn: - Giấy CNĐĐKHN đã được cấp số.................Nơi cấp:............................................. Thời hạn cấp từ ngày.......tháng......năm.........đến hết ngày.......tháng......năm.......... Trong thời gian được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề (CNĐĐKHN) Y Dược tư nhân, tôi xin cam đoan cơ sở hành nghề của chúng tôi đã thực hiện đúng các qui định của Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân, Nghị định của Chính phủ và Thông tư 07/2007/TT-BYT của Bộ Y tế về Hành nghề Y, Y học Cổ Truyền và Trang thiết bị y tế tư nhân và các qui chế chuyên môn về Y Dược hiện hành. Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở Y tế Thừa Thiên Huế xét cấp gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Y Dược tư nhân cho: * Cơ sở (tên đầy đủ của cơ sở) ................................................................................... * Địa chỉ cơ sở hành nghề:........................................................................................ * Họ và tên người đứng đầu cơ sở:............................................................................ * Loại hình hoạt động đề nghị cấp: * Phạm vi chuyên môn xin được hành nghề:.............................................................. ..................................................................................................................................... Chúng tôi xin thành thật cám ơn. ...........ngày........tháng......năm........... Người khai Hồ sơ đính kèm: 1. Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề. 2. Giấy CNĐK kinh doanh, Giấy CNĐĐKHN đã cấp. 3. Bản diễn giải điều kiện cơ sở hành nghề. 4. Bản báo cáo tình hình hoạt động 5 năm. 5. 02 ảnh cá nhân 4 x 6cm. 6. Hợp đồng thuê nhà (nếu có) 7. Giấy chứng nhân an toàn về phóng xạ (XQuang, CTscaner..) 8. Giấy Chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Y tư nhân (Cũ) (Ghi chú: Mẫu dùng cho lĩnh vực hành nghề Y, YHCT)