Đơn đề nghị cấp C/O

Phụ lục 10 ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP C/O (Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2010/TT-BCT ngày 17 tháng 5 năm 2010 của Bộ Công Thương thực hiện Quy tắc xuất xứ trong Hiệp định thương mại hàng hoá ASEAN ) 1. Mã số thuế của doanh nghiệp …………………......... Số C/O: …………………………. 2. Kính gửi: (Tổ chức cấp C/O)………………….. ……………………………………………… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP C/O Mẫu ….. Đã đăng ký Hồ sơ thương nhân tại ................................................ ..............................................vào ngày....................................... 3. Hình thức cấp (đánh (√) vào ô thích hợp)  Cấp C/O  Cấp lại C/O (do mất cắp, thất lạc hoặc hư hỏng)  C/O giáp lưng  C/O có hoá đơn do nước thứ ba phát hành 4. Bộ hồ sơ đề nghị cấp C/O: - Mẫu C/O đã khai hoàn chỉnh - Tờ khai hải quan - Hóa đơn thương mại - Vận tải đơn/chứng từ tương đương - Tờ khai hải quan nhập khẩu nguyên liệu - Giấy phép xuất khẩu       - Hóa đơn mua bán nguyên liệu trong nước - Hợp đồng mua bán - Bảng tính toán hàm lượng giá trị khu vực - Bản mô tả quy trình sản xuất ra sản phẩm - Các chứng từ khác………………………….. …………………………………………………     5. Người xuất khẩu (tên tiếng Việt):……………………… - Tên tiếng Anh: ……………………………………… - Địa chỉ: ……………………………………………………… - Điện thoại: …………, Fax: …………Email:................. 6. Người sản xuất (tên tiếng Việt):…………………………. - Tên tiếng Anh: …………………………………………… - Địa chỉ: …………………………………………………… - Điện thoại: …………, Fax: …………Email:.................… 7. Người nhập khẩu/ Người mua (tên tiếng Việt): ........................................................................................................... - Tên tiếng Anh: ………………………………………………………………………………………………………… - Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………… - Điện thoại: ………………………, Fax: …………………………Email:...........................................................…… 8. Mã HS (8 số) 9. Mô tả hàng hóa (tiếng Việt và tiếng Anh) 10. Tiêu chí xuất xứ và các yếu tố khác 11. Số lượng 12. Trị giá FOB (USD)* (Ghi như hướng dẫn tại mặt sau của C/O) 13. Số Invoice:……. …………… Ngày: ……/…../….. 14. Nước nhập khẩu: ……………………........ 15. Số vận đơn:………………. ……………………………….. Ngày: ……./……../………….. 16. Số và ngày Tờ khai Hải quan xuất khẩu và những khai báo khác (nếu có): ………………………………… ………………………………… 17. Ghi chú của Tổ chức cấp C/O: - Người kiểm tra: ………………………….................. - Người ký: ……………………………….................... - Người trả: ……………………………….................... - Đề nghị đóng: 18. Doanh nghiệp chúng tôi xin cam đoan lô hàng nói trên được khai báo chính xác, đúng sự thực và phù hợp với các quy định về xuất xứ hàng hóa hiện hành. Chúng tôi xin chịu mọi trách nhiệm về lời khai trước pháp luật. Làm tại………………ngày……..tháng……năm………. (Ký tên, ghi rõ chức vụ và đóng dấu) Đóng dấu (đồng ý cấp) Đóng dấu “Issued retroactively” Đóng dấu “Certified true copy”   