Đơn đề nghị cấp chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc *********** ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC Kính gửi: Sở Y tế thành phố Đà Nẵng. Tôi tên là: Ngày sinh: Địa chỉ thường trú: Điện thoại cố định, di động: Đơn vị công tác: Trình độ chuyên môn: ………………..Năm tốt nghiệp: Đã được cấp Chứng chỉ HND số:………………….Cấp ngày: Sau khi được cấp Chứng chỉ hành nghề y dược. Kính đề nghị Sở Y tế thành phố Đà Nẵng cấp Chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Loại hình (Hình thức tổ chức): Phạm vi hành nghề: Tên cơ sở: Địa chỉ: Số điện thoại: Số Fax: Hồ sơ gửi kèm gồm: Bản sao hợp pháp Chứng chỉ HND. Bản sao hợp pháp Chứng nhận đăng ký kinh doanh. Bản kê khai nhân sự, trang thiết bị chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật. Bản sao hợp pháp Hợp đồng Đại lý giữa doanh nghiệp mở đại lý và người đứng đầu đại lý (nếumở Đại lý bán lẻ thuốc). 02 ảnh 3x4 (để làm bảng tên). Hồ sơ người làm chuyên môn trong cơ sở hành nghề (theo mẫu). Đà Nẵng, ngày … tháng … năm 2010 Người làm đơn (Ký tên và ghi rõ họ tên) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ********** ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC Kính gửi: Sở Y tế thành phố Đà Nẵng. Tôi tên là: Ngày sinh:..........................................Số CMND: Địa chỉ thường trú: Điện thoại: Đơn vị công tác: Bằng cấp chuyên môn: ………………..Năm tốt nghiệp: Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề Dược Ngày cấp: Sau khi nghiên cứu Luật Dược, Nghị định số: 79/2006/NĐ-CP, Thông tư 02/2007/TT-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều về điều kiện kinh doanh thuốc và một số Quy chế Dược hiện hành. Kính đề nghị Sở Y tế thành phố Đà Nẵng gia hạn Chứng chỉ hành nghề loại hình: Hồ sơ gửi kèm gồm: Bản chính Chứng chỉ HND đã được cấp. Giấy khám sức khoẻ để hành nghề (cơ sở khám từ cấp quận huyện trở lên). 02 ảnh chân dung cỡ 4x6 cm. Ý kiến của Thủ trưởng đơn vị Đà Nẵng, ngày … tháng … năm 2010 (Là CBCC đang công tác) Người làm đơn (Ký tên và ghi rõ họ tên) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ********** BẢN CAM KẾT Tên cơ sở: Địa chỉ: Người phụ trách chuyên môn: Chứng chỉ hành nghề số:…………………....... Ngày cấp: Đề nghị xét cấp Chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Dược. Xin cam kết sẽ thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định của Pháp lệnh giá của UBTVQH ký ngày 26/4/2002. Nếu vi phạm chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. Đà Nẵng, ngày … tháng … năm 2010 Đại diện cơ sở