Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề y dược tư nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN Thuộc lĩnh vực:.......................................................... Kính gởi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế -Tôi tên là:.............................................................. sinh năm.............nam/nữ:……… - Địa chỉ thường trú: - Điện thoại liên c:......................................(ĐTDĐ...................................................) - Cơ quan công tác: - Bằng cấp tốt nghiệp chuyên môn: Năm tốt nghiệp:........................Nơi cấp bằng:........................................................ - Học hàm, học vị hiện nay:....................................................................................... - Thời gian công tác chuyên môn tại các cơ sở hợp pháp: Từ ngày.........tháng..........năm...............đến ngày.........tháng.........năm.................. Sau khi nghiên cứu Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân, Nghị định của Chính phủ và Thông tư 07/2007/TT-BYT của Bộ Y tế về Hành nghề Y, Y học cổ truyền và Trang thiết bị Y tế tư nhân và các qui chế chuyên môn về Y Dược hiện hành, bản thân tôi nhận thấy đủ điều kiện và có nguyện vọng để đăng ký hành nghề Y tư nhân. Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở Y tế Thừa Thiên Huế cho phép tôi được cấp Chứng chỉ hành nghề để đăng ký loại hình hoạt động (ghi rõ loại hình hoạt động của Y, hoặc Y học cổ truyền): ................................................................................................................................. Tôi xin thành thật cám ơn quí Sở. .........., ngày..........tháng........năm......... Người viết đơn Hồ sơ đính kèm: 1. Bản sao các văn bằng chứng chỉ chuyên môn. 2. Sơ yếu lý lịch. 3. Phiếu khám sức khỏe. 4. Giấy chứng nhận thời gian thực hành. 5. 02 ảnh cá nhân 4 x 6cm. (Ghi chú: Mẫu dùng cho lĩnh vực hành nghề Y, YHCT)